直击精神分裂症一线治疗，强化临床规范用药

　　

年6月，为了更好地指导精神科医生开展精神分裂症临床规范化诊疗工作，由全国多位知名精神科专家共同参与撰写的《氨磺必利治疗精神分裂临床应用专家意见》（下称《意见》）于近日发布。《意见》综合了近年来的循证证据和临床实践经验，为我国精神科医生提供全面、可靠的氨磺必利用药指导，帮助解决临床诊疗中所面临的切实问题，进一步优化氨磺必利的临床使用，改善患者预后。

医师在线有幸采访到了该《意见》的主要编写专家之一——北京大学精神卫生研究所临床药理研究室主任、中华医学会精神医学分会秘书长司天梅教授为我们详细解读氨磺必利的临床使用及《意见》的详细情况。以下根据采访内容编辑：

北京大学精神卫生研究所临床药理研究室主任

司天梅教授

1精神分裂症=“精神病”？

事实上，精神分裂症就是老百姓的眼中的“精神病”，临床上属于严重精神障碍。该病影响范围广，患者表现出认知、思维、行为的异常，以及情感平淡、淡漠，常会表现出异常的行为。有时会看到患者有自言自语，或一些其他的奇怪言行，有时也比较淡漠退缩，跟社会脱节，患者的心理的表现及精神行为，常不为正常的标准所认可。在某些情景下，会有一些冲动、自伤、伤人的行为。精神分裂症，这个名字可以充分反映这个患者的整个状态。

精神分裂症在全球的流行现状、患病率基本相似。在年、年，以及国内其他的流调数据显示，我国精神分裂症的患病率约是6.77‰。这几年精神分裂症患病率的变化并不大，而且全球各地、各个种族、各个地区的患病率也很近似，基本都在1%。精神分裂症的病程漫长，70%以上的病人起病的年龄是在青春期后期、成年早期，患病以后，在很长的一段时间都会影响到个体的生活、家庭生活、社会功能，且终身都处于不断复发的状态，导致劳动力下降。加上患者有时候还可能出现伤人、自伤、毁物的行为，大多需要家人的长期监护，所以该病造成的疾病负担非常严重。

2精神分裂症在我国的诊疗的现状

精神分裂症目前在国内的诊疗现状并不乐观。从国内的数据来看，比较有说服力的是年来自于我国四个省的流行病学调查，结果显示，包括精神分裂症在内的精神疾病的就诊率约8%，治疗率5%，这是非常低的数字。当然，就诊率和治疗率也存在区域差异，比如在经济比较发达的城市和地区，经常有一些专业的公共科普教育，同时也能在网上获取相关的疾病知识，所以很多人可能及时地发现自身的问题，积极寻求帮助，因而这些地区的就诊率和治疗率相对较高。但是有些地区，由于大家对精神类疾病比较忽视，基层的精神卫生服务资源难以满足需求，加之人们普遍对精神类疾病存在“病耻感”羞于就诊治疗，甚至有一部分人群对精神疾病治疗手段存在质疑，这些原因都造成我国大部分地区精神类疾病的求治率、就诊率、治疗率比较低。

3氨磺必利作为国内外指南推荐的精神分裂症的一线治疗药物，目前在国内临床使用现状

抗精神病药的历史只有60年，在上世纪50年代初期，发现了氯丙嗪能够治疗精神分裂症等精神疾病，才开始有了抗精神病药。不过，作为治疗精神分裂症的第一代药物，氯丙嗪有明显的不良反应，仅对阳性症状有效，但对阴性症状的效果不好。

上世纪70年代开始研发跟第一代药物疗效相似，但能避免不良反应的新一代的药物即第二代药物，它的作用机制、化学结构跟第一代不完全一样，有阻断5-HT受体的，还有对D2受体的作用，即有脑内作用部位的选择，从80年代后期就陆陆续续有一些第二代药物上市。

氨磺必利属于新型非典型抗精神病药，上世纪90年代被赛诺菲研发上市，它有一个独特的双重作用机制——选择性的D2、D3的受体拮抗剂，并且和前额叶突触前多巴胺2受体的亲和性更高。小剂量给药时（这个小剂量因个体而异，大概是在mg以下）会优先与前额叶突触前的多巴胺受体结合，促进多巴胺释放，提高多巴胺功能，从而对一些阴性症状、情感症状，包括认知损害有帮助。而随着剂量的增加（一般在mg以上），逐渐地和边缘系统突触后多巴胺受体结合，降低增高的多巴胺的功能，因而又对阳性症状有疗效。因此，氨磺必利也被称为双重的多巴胺作用。

此外，氨磺必利还有两个很重要的药理作用，一是对5-HT7受体的阻断作用，对治疗抑郁、调整睡眠节律、治疗情感症状等有帮助；二是对5-HT2b受体也有一定的作用，对于治疗情感障碍，包括双相障碍、抑郁症也起到一定的作用。

来自欧洲和美国的一些临床研究，都发现氨磺必利对于精神分裂症阳性症状、阴性症状的疗效比较好。根据几个非常重要的荟萃分析结果，在所有的抗精神病药中，氨磺必利的疗效仅次于氯氮平，而且二者差距很小，属于一个优秀的抗精神病药，不管是治疗阳性症状，还是对阴性症状。

刚才提到它对抑郁症状的疗效，它对双相躁狂治疗的临床研究，结果都支持其疗效。最近有两项研究，用氨磺必利来治疗氯氮平治疗抵抗的精神分裂症患者有效，因此氨磺必利在临床上也会用于治疗一些其他药物治疗效果不好，或者其他药物治疗过程中出现不良反应，如代谢综合征，迟发性行动障碍的情况，这些都可以考虑选择氨磺必利。

4为什么要编写《氨磺必利治疗精神分裂临床应用专家意见》？该《意见》）对于医生临床应用氨磺必利有怎样的意义？

当前有些地区，对氨磺必利并不太熟悉，比如不理解它的双重作用机制、在临床上具体表现、适用人群、使用方法等，而且基层医生也不方便上网查阅国外文献对该药物的说明。编写这部《意见》的都是具有丰富临床经验的医生，他们也有使用氨磺必利的经验，专家们把这些文献整理出来，并结合自己的经验，写成专家共识，里面对氨磺必利的药理作用、适用人群、用法、治疗等相关文献进行了整理汇总，它对医生而言就像一本工具书，告诉医生哪些病人适合使用氨磺必利，适用病人该如何具体用药等都可以随时在专家意见中查询，这样就不用翻阅、搜索其他资料，这样也会更方便医生的临床运用。

5经验分享丨临床对于氨磺必利使用的三点注意事项

1、药物剂量的理解

临床上，很多医生对于为什么小剂量能治疗阴性症状，究竟多小的剂量能治疗阴性症状，多大的剂量能治疗阳性症状这些问题并不清楚。精神分裂症病人的临床特点非常复杂，尽管在研究中发现，在50mg、mg、mg、mg这个小剂量范围内，治疗阴性症状效果很好，而mg以上的大剂量治疗阳性症状效果很好。但是临床上完全以阴性症状为主的病人很少见，很多病人兼具阴性症状和阳性症状，这时候到底用小剂量还是大剂量？这里一般建议选择mg以上，甚至是mg剂量，而对于少数有些兴奋激越的病人则要用到1mg剂量。有国外研究评价，氨磺必利高剂量来治疗急性期兴奋激越的病人，能够很好地控制症状。

2、药物的不良反应

主要的不良反应是出现泌乳素水平增高。由于该药物透过血脑屏障的穿透率相对比较弱，蛋白结合率比较低，因此需要加大剂量治疗精神病症状，但是在这个剂量下，同时会造成在脑部结节漏斗通路聚集的氨磺必利的浓度相对较高，所以对敏感的病人，就会出现一些泌乳素水平的增高。临床上建议，在接受抗精神病药治疗的病人当中，要定期监测病人的不良反应，如月经是否规律、是否有溢乳等，如果出现了这些问题，就说明产生了不良反应，这时就要减少用量。我们在临床上也可以通过妇产科、内分泌科等联合会诊，进一步探讨治疗方案，对于不良反应是可以控制的。

3、药物代谢

氨磺必利主要经过肾脏的排泄，它经肝脏代谢的比例很小，所以一般来讲，它对肝脏的影响比较小。一些轻度肝功能损害的病人，甚至都不需要调整剂量。但是如果病人有肾功能损害，那在药物的使用上要采取小剂量，或者做肾功能监测，确定有肾功能损害的则选择小剂量，缓慢加药的方式来使用。

医师在线编辑整理作者：郭晓龙

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