专家视角王学廉精神外科治疗的进展下

上篇提到目前精神外科的治疗概括，以及伦理与法律在精神疾病治疗中的重要性，下篇主要与大家分享目前外科对于精神疾病的治疗的相关研究与进展。

——王学廉

01

强迫症

1.1

强迫症的神经环路及干预靶点

图1

病理基础，CSTC（皮质-纹状体-丘脑-皮质）包含若干平行，部分分割（parallel,partlysegregated）的环路，以分别处理OCD中的感觉运动，认知，情感和动机等过程。

治疗的靶点即针对这些环路中的相应解剖结构，方法包括毁损/DBS/rTMS（重复经颅磁刺激）/tDCS（经颅直流电刺激）,ERP（暴露和反应预防）或SRI药物等。DBS治疗靶点集中在纹状体区域，包括：尾状核、ALIC、腹侧内囊/腹侧纹状体（VC/VS）、NAcc。其他靶点还有STN、终纹床核（BNST）、内侧前脑束（MFB）等。[1]

1.2

毁损手术(ABL)治疗强迫症

图2

图3

图4

1.Review：年~年，25篇文献，内囊前肢毁损术例73%的患者有临床应答（Y-BOCS评分改善率＞35%），24%的患者缓解/治愈（Y-BOCS评分＜8），严重并发症发生率低。

2.Meta分析：56项研究，例(ABL，DBS)。ABLvsDBS毁损手术整体效果更好，ABL仍具价值。[2、3]

1.3

DBS治疗强迫症

图5

一项对于DBS治疗OCD患者的研究，纳入70例OCD患者（Y-BOCS≥28分，病程≥5年），vALIC-DBS治疗12个月。36例患者应答（Y-BOCS改善率≥35%），12例患者部分应答（Y-BOCS改善率25~34%），22例患者无效（Y-BOCS改善率＜25%），Y-BOCS评分平均下降40％，HAM-A和HAM-D评分分别下降了55％和54％。[4]

02

抑郁症

2.1

DBS治疗抑郁症-神经环路模型

DBS治疗抑郁症疗效是由情感网络（AN）、奖赏网络（RN）、情绪调控网络（DMN）、认知控制网络（CCN）多区域网络连接系统的调制。（图6）

2.2

抑郁和焦虑相关临床症状

抑郁和焦虑相关临床症状类型较多，可表现为单次或反复多次发作，如1.反刍思维，2.焦虑回避，3.负偏见/消极偏见，4.威胁失调，5.快感缺失，6.情境不敏感，7.注意力不集中，8.认知失控。（图7）[5]

2.3

DBS治疗抑郁症的临床研究现状

临床研究涉及以下6类脑区：胼胝体下扣带回（SCG）、伏隔核（NAc）、腹侧内囊/腹侧纹状体（VC/VS）或内囊前肢（ALIC）、内侧前脑束（MFB）、外侧缰核（LHb）、丘脑下脚（ITP）。6类DBS靶点中，仅有VC/VS与SCG采用了多中心、随机、对照临床试验，然而这些试验却不能证实难治性抑郁症受试者的疗效；另一方面，开放式研究可以证实有较高的应答率（60~78%），开放式研究结果的差异可能由不同靶点的个体化解剖差异所致。[6]（图8）

2.4

迷走神经刺激术（VNS）治疗抑郁症

一项系统回顾与Meta分析纳入22项研究（年1月至年6月），其中2项为RCT研究.术后2年随访发现：抑郁症状明显改善（HAMD可改善50%以上），生活质量明显提高，并且该技术安全性较高。[7]（图9）

图6

图7

图8

图9

03

抽动秽语综合征

3.1

DBS治疗抽动秽语综合征

根据年国际DBS治疗抽动秽语综合征病例登记与数据库文献（图10）：对于DBS治疗抽动秽语综合征，年1月-年12月，共纳入31个中心，例患者，刺激靶点：选择丘脑中央中核（CM）和GPi，术后随访1年，YGTSS运动、发音及总分均降低，其中运动评分平均值由21下降至12.91，发音评分由16.82下降至9.63，总分由75.01下降至41.19。[8]

一项回顾性研究，共纳入13个中心，例患者，选择靶点：CM51例，Gpi47例，NAc/ALIC4例，联合靶点（CM+Gpi或CM+NAc/ALIC）8例，结果表明，抽动和强迫症状显著改善，但不同靶点间无显著差异；抽动症状改善40%的中位数时间是13个月；Gpi和CM内部或周围区域激活，可改善部分患者的抽动症状，Gpi内部、上方或内侧区域激活，强迫症状改善更明显。[9]（图11、12、13）

图10

图11

图12

图13

3.2

DBS联合毁损手术治疗抽动秽语综合征

图14

图15

一项纳入8例患者（严重难治性），行双侧GPi-DBS联合ALIC射频毁损术，最后一次随访，总体抽动症状改善83%，强迫、焦虑、抑郁等伴随症状轻微残留或消失，生活质量显著改善。[10、11]（图14、15）

04

物质依赖

4.1

DBS治疗物质依赖的临床疗效

图16

图17

对于DBS治疗物质依赖的临床疗效，-查阅文献10篇，均为个案及小样本报告，物质依赖种类：酒精、尼古丁、海洛因、冰毒，干预靶点：双侧NAc，刺激参数：高频率(//)、高电压(2.5/3/4.5/6.5)（图16）。

年，医院新型DBS治疗药物成瘾单中心临床试验研究结果发表（图17）。随访至今，8例患者保持操守，1例患者术后3月时失访，随访时间最长的患者已达30个月。5例患者术后找到了兼职或全职工作，6例患者体重较前增加，1例因减肥的原因、体重减低；性生活的频率术后6月时较术前明显增加，由大概1-2次/月增加至6-8次/月。此外，1例患者术后4月时结婚，2例患者的妻子术后成功受孕，其中1例已健康生产。

05

DBS治疗神经性厌食症现状

研究靶点较多，大宗病例研究少，体重改善情况复杂，待进一步研究验证。

图18

图19

如图19所示，长期，相对大样本，临床研究疗效明确，身体质量指数（BodyMassIndex,BMI）改善良好；如图20所示，个案报道，实验研究疗效待评估。[12、13]

SCC-DBS

图20

多伦多大学：纳入16例患者，随访1年（图20）

??8/14（57%），BMI＞17.0kg/m2

??6/14（43%），BMI＞18.5kg/m2

??抑郁、焦虑、强迫等症状明显改善

??生活质量明显提高[14]

NAc-DBS

图21

医院：29例女性患者，其中28例随访2年（图21）

??所有患者BMI均得到改善，

??12/28（43%），BMI＞18.5kg/m2

??5/28（18%），BMI增加＞30%[15]

06

DBS治疗精神分裂症的研究

图22

一项DBS对于精神分裂症的研究纳入7例精神分裂症患者（PANSS总分65分以上，病程≥4年），靶点为NAc（3例）和subgenualACC（4例）。

双盲治疗24周并开放治疗6个月后，PANSS总分改善率25%，阳性症状（幻觉和妄想）改善62%、阴性症状（情感淡漠）改善33%。[16]

07

DBS治疗双相情感障碍的研究

图23

一项DBS对于双相情感障碍的研究，研究靶点分别为，胼胝体下扣带回(Subcallosalcingulate）、腹侧纹状体（ventralstriatum）、伏隔核(NAc)、内侧前脑束上外侧支(slMFB)，共纳入36例患者（7个典型双相症状）采用胼胝体扣带回刺激，治疗24个月，只有3人完成测试，抑郁及躁狂状态控制良好其他靶点刺激均分别只有1例双相患者，除1例患者在刺激状态下出现轻度躁狂外其他均控制良好。[17]

总结

??由于精神疾病发病机制复杂，治疗机制不完全清楚，部分疗效不确切，且受到伦理和法律的严格约束，导致外科手段治疗难治性精神疾病推广缓慢；

??在准备开展精神外科手术之前，应上报所在地区的卫健委主管部门报备；以及所在医疗机构的医学伦理学委员会审核通过，并且严格遵守中国精神卫生法法律规定进行手术开展；

??目前临床研究和应用较多的是神经调控，如DBS、VNS；方向性DBS、μ-DBS以及反馈式DBS等技术发展可以使对精神疾病的干预更加精准化、个体化；

??从脑网络和环路角度认识、整合分析精神疾病的相关发病机制，探寻潜在的共同核心神经环路，从不同之中寻找相通之处，以明确神经调控干预的关键、有效的靶点；

??调整研究角度，改变研究思路，创新研究方法，多学科紧密协作，以“脑计划研究”为契机，