安医健教精神分裂症早期识别和早期干预

精神分裂症早期识别和早期干预

医院王传跃周福春

专家介绍

王传跃，医学博士，现任首都医科大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，临床四科主任，所在单位国家药物临床试验机构精神专业主任和I期研究室主任、临床精神药理学学组组长。自年起，一直从事精神科临床以及教学、科研工作。任中华医学会精神病学分会生物精神病学学组副组长兼秘书、老年精神病学学组成员，中国医师协会精神科分会神经精神药理学组及国际神经精神药理学会中国学会（ChCNP）筹备委员等。年全国总工会全国知识型职工先进个人、年首都医科大学优秀教师奖、年首都医科大学临床精神病学教学团队校级优秀教学团队等称号。

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特需门诊：周一下午

专家介绍

周福春：首都医科大学附属医院副主任医师。从事精神科临床工作10余年，擅长各类精神障碍的诊治，包括抑郁症、焦虑症、双相情感障碍和精神分裂症等。研究方向为临床精神药理学和精神疾病早期诊断。近年来，进行早期精神障碍认知功能研究，发表英文及中文学术论文15篇以上，其中以第一作者在国际SCI学术期刊发表多篇论文，集中于前瞻性记忆领域，多次参加国际国内学术会议进行交流。另外，参编参译多部学术著作。

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精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，其在世界各地人群中的患病率相差不大，大约在1%左右。发病后患者往往出现幻觉、妄想、思维和情绪、行为紊乱，对患者的工作、生活、人际交往和生活质量往往造成严重影响。应该承认，对人类而言，精神分裂症是一种古老而神秘的疾病，类似精神分裂症的症状在古埃及、古希腊和古罗马的某些文献中都有零星的描述，然而直到19世纪前才开始被系统描述和研究。年，德国精神病学家克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为青春痴呆、紧张症和早发性痴呆的表现虽然不同，却是同一疾病的亚型，这一疾病多发生在青年，最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆，首次作为疾病单元来描述。早发性痴呆的概念后来被瑞士精神病学家布鲁勒修正，他认为上述疾病的核心是联想障碍、情感淡漠和意志活动障碍，并且本病的结局并非皆以衰退告终，并且提出“精神分裂症”的概念来描述此病。

然而，克雷丕林的观点依然深深地影响着人们对精神分裂症结局的认识，直至今日，虽然现代有效的药物治疗能够很大程度上改善精神分裂症的结局，很多人依然认为精神衰退是精神分裂症患者最终的归宿。这是可以理解的，因为即使科学发展至今，精神病药物只能相对有效地控制幻觉、妄想等阳性症状和冲动攻击症状，而对于不断吞噬患者精彩人生的认知缺损和阴性症状则效果欠佳，这些症状使患者不能享受生活的乐趣，是阻碍患者回归社会的重要因素。很多患者难以彻底治愈，即使症状得到控制也难以完全恢复社会功能。基于上述事实，如果类比其他慢性躯体疾病的管理，很多人会思考一个问题：精神分裂症可以预防吗？

谈到对疾病的预防，国内学者通常会将其分为三级：第一级预防又称病因预防或初级预防，主要是针对致病因子（或危险因子）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，比如通过预防接种来预防某些传染病的发生。精神分裂症是与神经发育异常相关的一种疾病，对于精神分裂症而言，一级预防的目的是控制其发育相关的风险因素。有些因素不太容易控制，如在家族中传递的风险基因，新发突变，胚胎发育期间以外的感染等因素，而另一些因素也许是可控的，如通过政府、社会和家庭的努力，防止出现童年虐待，因为心理创伤也是其以后发病的重要风险因素。当然，在遗传方式上精神分裂症属于多基因遗传，发病与否决定于遗传和环境的交互作用，所以即使家族史阳性，也不要过度担心，只要尽可能控制环境因素的影响，就可以预防发病，如减少应激，保持健康的生活方式，远离毒品和不良刺激等。

第二级预防即早发现、早诊断、早治疗，它是阻止病程进展的主要措施，精神分裂症前驱期的干预就属于二级预防的范畴。这类似于国外学者提出的指向性预防，即在有症状但尚未达到临床诊断标准的人群中的干预。在精神分裂症发病前数月至数年间，很多个体会表现出一些所谓的“前驱期症状”，包括情感、认知、行为方面的变化,出现敏感多疑、抑郁、焦虑、睡眠障碍、易激惹、情绪不稳、注意力不集中等非特异性症状，这个阶段表现出阈下的或短暂的精神病性症状，常伴有社会功能的减退，但尚未达到精神分裂症的诊断标准。有前驱期症状的人群称为超高危人群或临床高危人群，这类人发展为精神分裂症的可能性较大。然而正如Sullivan,H.S所提到的，“大多数患者在发病前表现出明显的早期症状……精神科医生面对太多处于疾病后期的患者，而对病前状态干预地太少……”，“我们常常会等到（疾病）发生以后才着手处理”。所以，干预的目的不仅是减轻心理困扰，更重要的是降低这类人群转变成精神分裂症的比率。

若希望达到此目的，需要完成两个任务，首先是早期识别那些高危人群，其次是有效地干预。谈到识别，我们往往希望利用一些可靠的生物学指标，如化验检查和脑影像等。事实上，头颅核磁扫描确实可以发现存在于额叶和内侧颞叶、前扣带回皮质以及颞上回等脑区的异常。这些异常的脑区在症状发生之前可能早已形成，而某些事件（例如强烈或持续的应激或其他的环境因素）可能会加重这些异常。另有研究也发现，这类人群存在轻度认知功能的缺陷（工作记忆，信息处理速度等）和神经生理异常（事件相关电位，神经软体征等）。然而，这些上述生物学指标或内表型特异性较差，很难直接用于临床诊断前驱期人群，其价值仍有待进一步研究。从临床实践层面，目前识别前驱期个体主要还是依赖于临床症状的评估工具，影响力较大的工具有危险精神状态的综合评价、前驱症状定式问卷（包括前驱综合征标准、前驱症状量表、精神病综合征发作）；精神分裂症预测工具—成人版等。

对于符合前驱期诊断的个体，若不加干预，未来发展趋向有多种可能：转变成精神分裂症；转变成其他精神障碍；或者自行缓解。所以，前驱期是阻止疾病向精神分裂症转化的黄金时期。

经过20年来的系统研究，不同的研究中心已经针对前驱期表现研究了一系列行之有效的干预措施，包括：药物治疗、认知行为治疗、家庭干预和营养添加等措施。

药物治疗主要包括抗精神病药物和抗抑郁药物治疗。年McglashanTH等报告一项随机对照研究，证明奥氮平（5~15mg/d）治疗1年，其在降低高危人群的转化率方面优于安慰剂，1年后随访，发现这种优势依然保持。但奥氮平引起更多的疲乏和体重增加。另有几项研究证明小剂量氟哌啶醇、利培酮或阿立哌唑也有类似效果。抗抑郁药的应用研究也有报告，前驱期人群在服用抗抑郁药一段时间后,部分症状能够得到有效控制。虽然改善症状方面不如抗精神病药那么肯定,但是副作用小，患者愿意接受。另外，某些营养添加剂也被报告有效。曾有学者报告，应用ω-3脂肪酸对前驱期人群治疗12周（1.5g/d），取得了显著效果，精神病转化率显著降低，随访1年后这种优势继续保持，而且令人欣喜的是，未发现不良反应。然而更大样本的研究似乎并未能够复制上述研究结果。也有研究报告甘氨酸也可降低转化率。

有研究表明，应激和压力是促进高危人群向精神病转化的重要因素，所以干预的另一个重要手段就是减少应激和进行压力管理。这与我国传统医学观点不谋而合，《灵枢·本神》中说：“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则辟邪不至，长生久视。”强调了适应内外环境变化，保持心态平和的重要性。现代认知治疗更是在技术层面上诠释和指导了如何“修身养性”。年和年MorrisonAP等报告了认知治疗能显著降低前驱期人群发展为精神病的可能性，经过6个月的干预和1年随访，认知治疗组的转化率仅有6%，显著低于对照组的22%，而且3年后这种效应仍得以保持。

各种干预技术具有各自的优势和不足，如临床实践角度，现有的证据提示小剂量的非典型抗精神病药物在降低阳性症状方面至少是可靠的，但药物不良反应也较多，抗抑郁药副作用相对小，在伴有情绪问题的精神病前驱期患者中更为适用。心理治疗、家庭和社会干预等的可靠证据较为薄弱，但较为容易接受。ω-3脂肪酸等营养添加剂仍有待将来研究的进一步确证。所以，越来越多的研究中心倾向于使用整合的治疗方案，即在不同层面上综合使用多种心理治疗技术，家庭干预和药物治疗，同时作用于生物、心理、家庭和社会不同的环节和靶点，这种综合治疗途径也被证实了其在改善前驱期转化率方面更具优势。另外，医生与患者和家属建立治疗同盟也非常重要，治疗方案的确定不仅要考虑循证医学证据，也需要与患者和家属协商，并被他们所接受。

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