专家谈病例丨如何诊治精神分裂症

点评专家介绍

李清伟，医学博士、副主任医师。

医院精神医学科，上海市精神卫生中心临床五科副主任。兼任中国医师协会精神科医师分会委员、西部精神医学协会重性精神障碍专业委员会委员兼秘书、上海市医师协会精神科医师分会委员兼秘书、CPA焦虑抑郁障碍工作委员会委员兼秘书、CPA非药物治疗工作委员会委员等职务。

病史资料（梅某某，女性，19岁）

主诉：“孤僻，自语自笑2个月”首次入院。

现病史：患者2个月前无明显诱因下变得孤僻，不喜欢出门，不跟别人讲话，看家人以外的人时均低着头，也不跟对方打招呼；经常一个人发呆或傻笑，有时还自言自语，家人听不清其自语的内容，问她时则答“没什么”；做事情时常走神，很简单的事情也做不好了，有时家人督促其干活或指出她没干好时，患者好像没听到一样，也不理会家人。晚上睡眠变差，常躺在床上睡不着，喃喃自语，有时容易惊醒，醒来后不再入睡，坐着发呆。见其异常，故来我院就诊。起病以来，无冲动、伤人、毁物、自伤自杀及外跑，夜眠可，饮食可，二便无异常。

既往史：体健，否认重大躯体疾病史，否认传染病史，否认重大手术外伤史，否认食物药物过敏史。

个人史：生于丽水，长于丽水，家中独生女，母孕期体健，幼时生长发育可，初中文化，读书成绩一般，个性内向，人际关系可，平时在家里帮忙做一些手工活，病前能力可；无烟酒等不良嗜好。

家族史：阴性，否认两系三代有精神异常者。

体格检查：未发现阳性体征。

辅助检查：血常规、生化及性激素、甲状腺激素未见明显异常；心电图提示窦性心律，正常心电图；脑电图未见明显异常；头颅CT未见明显异常；SAS提示轻度焦虑，SDS提示中度抑郁。

精神检查：意识清，定向力完整，接触被动尚合作，一问一答，应答切题，注意力欠集中，需重复提问，交谈中多次出现喃喃自语的情况。可引出言语性幻听，内容为评论性，主要议论说自己不好的；存在关系妄想，别人聊天的时候认为都是在谈论跟她有关的事情，因此不敢看别人；情绪尚稳定，情感低落，听到别人议论自己感觉心情很不开心；情感较淡漠，意志活动减退，孤僻，少语，不与人交往。自知力无，不认为是自己生病。

初步诊断：精神分裂症

鉴别诊断：器质性精神障碍，情感障碍。

治疗情况

年12月4日-年12月10日，喹硫平片（思瑞康）0.2-0.4/日（逐渐加量），复诊：患者自语自笑少一些，做事情的能力有改善，但是看到别人时仍抵着头，仍不愿出门，仍不愿跟别人讲话；睡眠有改善。月经准时来。精检：幻听减少，关系妄想改变不明显。感觉心情比之前好一些。

年12月11日-年12月17日，喹硫平片（思瑞康）0.6/日，复诊时家人反映：偶尔还是会自语，低头的情况少多了，话比以前多一些，被动的会跟别人打招呼，给她安排的事情基本能做好。精检：幻听基本消失，关系妄想明显改善，主动诉睡眠踏实，感觉心情好多了。

年12月18日至今，喹硫平片（思瑞康）0.6/日，年2月18日复诊时家人感觉平时表现与病前无异，偶尔会主动关心父母。精检：幻听消失，关系妄想消失。情绪稳定，情感反应较协调，感觉心情比较放松，睡眠很满意。复查泌乳素μIU/ml。生化及心电图无明显异常。体重变化不明显，月经正常。”

病例点评

这个病史反映的是青少年首发精神分裂症患者的诊治经历，病史简明，治疗切实有效；

从病史上讲，现病史的描述兼顾了症状特征和症状带来的社会功能变化，较为完整；

考虑到青少年期发病，病史中进一步描述家庭关系和月经情况则内容更为丰满；

该病例选择喹硫平单药治疗，且药物1周时间达到治疗剂量，结合国内外研究报告，幻听症状更为突出，患者需要一定镇静作用的临床治疗，且疗效满意。总体而言，是一个有借鉴意义的个案报告。

病例供稿：医院申变红

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