精神分裂症病人的麻醉

　　精神分裂症病人的麻醉 精神分裂症病人的麻醉一．麻醉管理面临的主要问题

１、不合作

２、抗精神失常药的副作用

３、抗精神病药恶性综合征

二．病理与临床

１、本病是一种具有特殊思维、知觉、情感、行为等多方面障碍和精神活动不协调的精神疾病。

病因不明，目前认为与遗传因素、社会心理因素及生物学因素有关。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

２、临床表现为：联想障碍、情感淡漠、意志活动减退或缺乏及幻觉，妄想和紧张症后群，自知能力缺乏等。常见智能障碍。

３、临床上分为五型：单纯型、紧张型、青春型、偏执型、未定型。治疗为抗精神病药及心理治疗。

三．麻醉管理

１。术前管理重点

（１）对患者神经精神状况进行评估，同时详细了解所服用的抗精神失常药物种类、用量等。

（２）对全身重要脏器进行详细的检查与评估。

2。抗精神病药物的副作用

（１）对循环系统的影响：

主要表现为：直立性低血压，血压升高，血栓形成与静脉炎，心电图改变，传导阻滞，促死等。约７０％的病人有心电图改变，表现为ＳＴ－Ｔ改变与传导阻滞，它与抗精神病药物抑制心肌细胞线粒体内细胞呼吸酶及对心肌直接毒性作用有关。心血管抑制是猝死的主要原因，它与心血管中枢受抑制，末梢交感神经α受体受抑制，药物对心肌的直接抑制及对血管的直接作用有关。

（２）其他，如麻痹性肠梗阻，恶性综合征，肝功能受损，血液、造血系统副作用，及内分泌、自主神经系统功能障碍。患者对麻醉手术的耐受力及围手术期应激反应的调节能力降低。

3.抗精神病药物控制不好，不合作的病人，尤其是严重躁狂、行为冲动的病人术前应采用药物控制后再行择期手术，必要时可请求精神科医生协助。

4．术中应加强体温与血流动力学检测 　　合并肝，肾功能受损，应减少麻药用量．

５．抗精神病药与麻醉药的相互作用

抗精神失常药包括：

（１）抗精神病药物吩噻嗪类（氯丙嗪，奋乃静，氟奋乃静，甲硫哒嗪，三氟拉嗪等）．硫杂蒽类，丁酰苯类（氟哌啶醇）及苯甲酰胺类等均有镇静，安定作用及不同程度的肾上腺素能α受体与胆碱能Ｍ受体阻断作用．

Ａ．与麻醉药物合用时不仅可增加麻醉剂的麻醉效能使ＭＡＣ下降，而且还增加其呼吸循环的抑制作用．

Ｂ．此类药物均有不同程度的α受体阻滞作用，椎管内麻醉又引起显著的血压下降．另一方面，临床上使用肾上腺素类显有α，β受体兴奋作用的升压药时，由于α受体被阻滞，反而因β作用增强引起血管扩张与低血压．故麻醉中血压下降最好用单纯α受体兴奋剂苯肾上腺素或去甲肾上腺素．

Ｃ．丁酰苯类（氟哌啶醇）等可引起锥体外系症状，出现强直不能自主运动．

Ｄ．氯丙嗪与甲硫哒嗪均有较强的抗胆碱能作用，单独或与抗帕金森药物合用时，术前用阿托品或东莨菪碱可引起中枢神经或周围性抗胆碱能作用,对此类病人术前可不用抗胆碱药物.

(2)三环类抗抑郁药(丙咪嗪,阿密替林等)主要一直突促前膜再摄取单胺,单胺氧化剂(MAOI,如异烟肼等),则抑制单胺氧化酶,使单胺降解减少.

此类药物副作用多,麻醉期间使用危险性较大.

A.它们可增加麻醉药物的麻醉效能,使MAC下降,苏醒延迟,同时呼吸循环抑制作用相应增加.

B.由于生理性活性胺的再吸收与代谢的受阻,对儿茶酚胺类药物的相互作用甚为显著.

它们又使升压药,尤其是直接作用型的肾上腺素,去甲肾上腺素,苯肾上腺素效能增强.不仅如此,临床上使用的是有明显交感神经兴奋的麻醉药.如泮库溴铵,氯胺酮等又可引起显著的高血压及心律失常.

它们还降低氟烷,恩氟烷麻醉时肾上腺素致窦性心律失常的域值,但临床上使用异氟烷是安全的.

另一方面,在麻醉中低血压可使交感神经兴奋又可引起剧烈过度的循环反应,因此麻醉中应极力维持血流动力学的平稳.

C.MAOI又阻碍哌替啶的N-甲基化和水解,延长哌替啶的作用时限,它与哌替啶相互作用可促进5-羟色胺释放,引起高热.

此外,哌替啶与吗啡的组胺释放作用引起的低血压,使神经末梢儿茶酚胺释放增加,可导致高血压危象,和心律失常.故服用MAOI的患者应避免使用吗啡或哌替啶,芬太尼无上述作用,可使用.

D.它们与吩噻嗪类药物相似,有较强的抗胆碱能作用.

E.目前大部分报道认为麻醉前不必使用三环类抗抑郁药,MAOI.

(3)抗躁狂药碳酸里可引起肌无力,房室传导组制,低血压等,又使肌松剂作用时间延长.

抗精神病药恶性综合征(NMS)

(1)多发生与治疗开始的1周内

(2)临床表现,持续高热,全身肌张力增高或肌强直,血中肌酸磷酸激酶CCPK升高,心动过速,血压异常,呼吸增快,意识障碍及血中细胞增多.

(3)严重者迅速发生心衰而死亡,死亡率高达25%.

(4)几乎所有的抗精神病药物均可引起NMS.但以丁酰苯类的氟哌啶醇最为少见.

(5)原因不明.不能是一类特殊的变态反应或可能是一种遗传的神经肌肉缺陷,有脑器质性损害者较易发生,近年来认为可能与抗精神病药物使神经中枢丘脑下部及中脑边缘系统的多巴胺耗竭,多巴胺与5-羟色胺平衡失调,γ氨酪酸受抑有关.

(6)临床上用长效中枢多巴胺受体激动剂溴隐停有效.

此外,服用抗精神病药物者还出现以下异常反应,术前应与原发性神经肌肉病变加以鉴别并进行相应的处理.

(1)精神病药物的急性特异性反应:

多发生与用药后2天以内,表现为四肢,肢体,颈部与舌头抽动或不适体位,可静注抗组胺药(如苯海拉明)或抗胆碱药,地西潘而控制.

(2)抗精神病药物的迟发性特异性反应:

包括迟发性运动障碍,迟发性运动不能及迟发性肌张力障碍等,部分患者表现为肌力障碍,可引起吞咽困难与误吸.

目前认为它与多巴胺受体超敏有关,用多巴胺耗竭剂利血平有效,但是要注意此类患者由于儿茶酚胺耗竭,不仅可引起体位性低血压,而且用间接作用型升压药(如麻黄碱)无效.

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