精彩学术内容聚焦苏州站

　　

年11月5日“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目继续在苏州拉开帷幕，此次训练营中，重症感染相关领域医生为MDT重症抗感染治疗带来一场盛大的学术盛宴。下面我们将此次训练营会议中的精彩核心学术内容进行整理、报道、分享。

此次训练营专场会医院重症医学科主任医师、硕士研究生导师赵宏胜教授担任主席兼主持人和点评专家，来自医院感染科副主任赵卫峰教授，医院临床药学部副主任杨青教授，医院检验科主任邓丽华医院放射科副主任俞同福教授，共四位业内权威担任特邀点评专家。

医院重症医学科主任医师，硕士研究生导师赵宏胜

医院感染科副主任，主任医师、硕士研究生导师赵卫峰

医院临床药学部副主任，主任药师杨青

医院检验科主任技师邓丽华

医院放射科副主任，医学博士，主任医师俞同福

一例复杂肺部感染病例分享

医院重症医学科医师孙骎

来自医院重症医学科的孙骎医生分享了一例社区获得性肺炎发热病例：44岁男性，发热、咳嗽六天，加重伴呼吸困难一天入院，病情进展迅速，入院第5天即出现呼吸困难等感染性休克症状，同时伴急性肝功能损伤，迅速转入ICU。针对ARDS给予肺保护通气、镇痛镇静+肌松、ECMO（体外膜肺氧合）治疗；同时予以液体复苏、血管活性药物纠正休克状态；其他包括免疫调节、营养支持等对症治疗。由于病人高热、社区获得、咳嗽咳痰伴乏力、淡血性痰、初始血象不高等因素，考虑病毒性肺炎可能性大，初始抗感染选择帕拉米韦联合莫西沙星经验治疗方案。痰涂片培养结果显示腺病毒序列数高，治疗方案怎么调整呢？第9天转换成更昔洛韦联合莫西沙星方案，呼吸困难等症状逐渐好转。在第13天病情突然恶化，出现高热和低血压，复查痰培养和血培养，结果痰培养G+鲍曼不动杆菌，血培养阴性，血常规显示炎症指标在上升。考虑院内定植菌感染，更换除ECMO外的所有导管，并给予血液感染经验性抗感染治疗，万古霉素联合亚胺培南西司他丁覆盖G+和G-的抗生素。患者第16天通过了自主氧合试验，逐渐给予肺功能脱机锻炼。但是，好景不长，第32天患者再次出现呼吸费力，痰量中等，黄白粘痰，肺泡灌洗液GM试验阳性：1.；真菌培养结果显示烟曲霉阳性，给予两性霉素B联合伏立康挫抗真菌。第40天完全脱机，45天康复出院。

专家点评：

赵卫峰教授：

孙医生这个病例很好，一个中青年在冬春季节，出现感染性发热后出现多脏器功能衰竭，这种危重病人在临床很常见，肺部感染在短期内出现急性呼吸衰竭，继发多脏器功能衰竭。本病例对病原学的精准诊断很到位，在ECMO过程中出现发热，提示可能血流感染，该考虑的都考虑到了，抗感染治疗很及时，谢谢。

俞同福教授：

我从影像学角度讲一下，这个病例开始的时候两肺大片实变影，有磨玻璃样改变，沿支气管、血管分布，而且没有胸膜积液，主要考虑病毒性感染。开始血象不高、抗病毒治疗好转都支持病毒性肺炎。后面病情恶化，可能由于导管等导致的院内感染，如鲍曼不动杆菌和霉菌的感染。病毒感染常见的有流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒感染，从影像学也要初步判断病毒还有细菌感染，因为临床痰、血培养不出来的情况很常见。

赵宏胜教授：

这个病人是个很复杂、严重的病例，呼吸衰竭、肾脏衰竭、肝功能受损，三个脏器功能障碍的情况下，这时候考虑病人免疫功能抑制状态。当感染再次反复的时候，病原学培养是鲍曼不动杆菌，考虑定植菌感染的可能的。

再障移植后并发肺部感染病例分享

医院主治医师，医学硕士任永亚

来自医院的主治医师任永亚分享了一例骨髓移植后并发肺部感染的病例：35岁男性患者，轮胎厂和化纤厂工人。重型再生障碍性贫血1月余，单倍体移植术后出现发热，Tmax39℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，伴听诊左下肺可闻及湿性啰音，咽拭子（3-28）及痰培养+药敏（3-28、4-7）：洋葱伯克霍尔德菌群，对头孢哌酮/舒巴坦、左氧、米诺环素、头孢他啶敏感；磺胺甲恶唑中敏；T-SPOT:阴性；痰涂片找抗酸杆菌：阴性；感染病原高通量基因检测（4-4肺泡灌洗液）：G-普氏菌属，余（-）；CRP26.mg/l；GM试验（4-22）：0.6↑；GM试验（4-29）：0.63↑；PCT（4-1）：12↑；胸部CT提示肺部感染。加用两性霉素B联合抗真菌治疗，两性霉素B逐步加量至（0.5mg/kg/d）。患者肺部感染考虑为真菌为主的混合性感染；移植后患者，免疫力低下，抗感染用药需覆盖G-菌、G+菌、真菌、病毒等。遂给予覆盖所有菌群的瑞派林、替考拉宁、伏立康唑、更昔洛韦入仓治疗，复查肺部CT，病灶进展扩大有融合趋势，升级抗生素治疗替加、舒普深、莫西沙星、两性B加量、利奈唑胺，咳嗽、咳痰症状好转，停两性B、利奈唑胺注射液，继续使用科赛斯+泊沙+斯沃片+替加、舒普深、莫西沙星治疗，后病情好转，复查肺部影像病灶吸收80%。总结：利奈唑胺在抗感染治疗中虽为配角，但仍起到至关重要的作用，可经验性治疗G+菌（包括MRSA,MRCNS、VRE和其他耐药菌）感染，并对分支杆菌、非典型病原体有效；斯沃片对合并心功能不全的患者更适合。

专家点评：

杨青教授：血液科用抗生素药物起点都比较高，尤其对于移植病人，一般是经验性预防治疗。移植病人免疫功能低下，必须入仓就用很猛的药物，后期降阶调整用药也是重点，本病例诊疗过程中处理的到位，结果也很好。

赵卫峰教授：这个病例很精彩，对于移植术后的感染治疗是移植成败的关键，所以一般都是预防性广谱覆盖用药。你这个抗生素调整都是微调，治疗效果还是不错的，另外，需要加强病原微生物的检测。

俞同福教授：你说这是一个以真菌为主的混合感染，但从单纯影像学来看，不是很符合真菌感染的发展规律。其实，真菌感染的影像学变化很像结核，随着治疗的深入，病灶会慢慢吸收。这个病例开始是小斑片样改变，后来实变大一点的影，空洞样变也没有，慢慢像纤维化转变。肺泡灌洗液检测也没有查到什么病原菌，病毒感染后期肺部病灶逐渐纤维化、条索样变和纵膈气肿，而真菌和结核一般是不会出现纵膈气肿的，所以我考虑这个病人是病毒为主的病变。

赵宏胜教授：血液科确实存在这个情况，从头到尾都是广覆盖，抗感染药物怎么做减法应用，给病人逐渐减少药物种类和用量是需要认真思考的一个重点。有时候，病原学培养阳性的不一定是致病菌，也许只是个定植菌，真正的致病菌没有检测出来，所以临床还是需要从影像学检查、病原微生物检查和病人对治疗的反应等多方面综合评估、判断，从而指导你的抗感染方案的调整。

小儿多重耐药菌感染一例

医院副主任医师姜朕

来自医院的副主任医师姜朕分享了一例儿童重症感染病例，患者是4岁3月的男宝，入院前1周出现发热，热峰40.0℃，热型不规则，时诉头痛及腹痛，无咳嗽，无呕吐，无抽搐，无关节疼痛。医院予“阿奇霉素、头孢他定”治疗2天，效果不佳，患儿反复高热，改用“万古霉素、亚胺培南”等药物治疗5天，仍发热，转入我院。医院血培养阳性，为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感，入院后已应用，未做抗生素治疗方案调整。血常规：WBC19.60×/L，PLT51×/L，N%：56.2%；CRP：12.66mg/L，PCT：0.ng/ml；治疗后病情反复，时而好转，后再次发热，复查血常规和血培养再次出现MRSA阳性，白细胞回升情况。考虑：合并G-感染？万古霉素剂量不足或耐药？是否需要调整治疗方案？请感染科会诊后，检查万古霉素血药浓度发现达不到治疗浓度，调整方案为利奈唑胺片+美罗培南针，病情逐渐好转并稳定下来。

专家点评：

赵卫峰教授：

问：为什么儿童万古霉素的血药浓度这么低，达不到预期要求？

答：确实是这样，我跟药剂科的医生、其他ICU医生沟通，很多儿童患者都这样，具体原因不清楚。

这个病例很好，因为指南推荐万古霉素是儿童MRSA的首选用药，但是这个病例血药浓度达不到，转变用利奈唑胺治疗效果很好，这个病例对儿科临床用药提供了一个新思路。

赵宏胜教授：这就是儿科MRSA抗感染用药选择的问题，如果使用万古霉素效果不好，首先就得看血药浓度有没有达到，有些成人患者血培养明确阳性，对万古霉素也敏感，血药浓度也达到了，但效果就是不好，这时候拿血药浓度就解释不了了，需要考虑换药了。另外，你换利奈唑胺的时候给的是口服药，这个用点冒险，这种情况下应用针剂更保险。

一例死胎伴宫内感染病例分享

医院重症医学科赵平

医院重症医学科赵平医生分享的是一例宫内感染病例，患者29岁女性，阴道不规则流血1周，胸闷气急半天入院，入院当天早晨开始出现胸闷，气急，无尿，转入ICU。T39℃，腹部膨隆，宫底脐上四横指，外阴检查：见胎头已拨露。阴道助娩一死胎，恶臭味。APACHEII评分18分，器官功能评估（SOFA评分）9分。感染部位：宫腔，血流可能性大。母胎医学会（SMFM）发布妊娠及产褥期指南：母婴败血症中最常见的分离菌：肠杆菌和A组和B组链球菌，葡萄球菌、革兰氏阴性、厌氧菌和许多其他生物也有报道，混合感染也有可能。给予头孢西丁+甲硝唑初始治疗，血培养报革兰氏阳性球菌，血流感染明确。患者逐渐出现意识恶化，嗜睡，阴道流血增加，宫底脐上四横指。监测血压逐渐下降，血色素下降至5.3g/dL。盆腔B超提示：胎盘残留于宫腔，部分剥离，出现休克征象。急诊全麻下行胎盘人工剥离术，宫腔及阴道纱条填塞治疗后入ICU继续治疗。术后予输血、扩容补液、升压治疗，循环趋于稳定。但患者神志状态未见明显改善，检查头颅CT示颅内病变：脑梗塞？颅内感染（感染性血栓形成）？颅内MRV结果汇报：明确为局部上矢状窦及横窦静脉窦血栓形成。予以肝素抗凝处理。文献推荐，晚期妊娠妇女及新生儿无乳链球菌感染，首选青霉素类、氨苄西林作为预防用药，对青霉素过敏患者根据药敏选择红霉素和克林霉素，头孢类药物不作为一线用药，发生严重脓毒症或多重耐药的革兰阳性菌感染，建议万古霉素或利奈唑胺。调整抗感染治疗方案为万古霉素+甲硝唑+环丙沙星，症状好转；第13天复查血培养阴性，更改治疗方案为利奈唑胺口服片剂，mgq12h维持10日。

专家点评：

赵宏胜教授：这个病例来的时候就是典型脓毒症的表现，我认为这种情况的病人应该给予广覆盖抗感染治疗。另外，死胎娩出后胎盘没有及时清除，是隔了2天才手术清除，这是个明确的感染源，应该尽快实施处理。

俞同福教授：你说这个病人诊断为静脉窦血栓，我倒觉得不一定是。从CT上看，两侧枕叶对称性低密度影，我们首先考虑可逆性后循环脑病，多数由妊娠导致，妊娠结束后自行逐渐恢复。MRV对诊断静脉窦血栓也不是绝对的，MRV局部的充盈缺损会受到慢性血流的影响，而且两侧对称性静脉窦血栓很少见，所以这个诊断不是很明确。

邓丽华教授：这个病例的血培养三瓶都是无乳链球菌，无乳链球菌在成人可以是不引起致病的携带者，但可以引起新生儿肺炎、脑膜炎、败血症，所以现在临床孕妇35周以上都要检查这个菌种；而阴道分泌物查到了肺炎克雷伯杆菌，一般认为这不是致病菌，通常阴道的加德纳菌、真菌、无乳链球菌才是致病菌，可能是由于没有采集到或没有培养出来。

一波三折寻方案

医院感染性疾病科赵华

来自医院感染病科的赵华医生分享了一例主动脉瓣及二尖瓣置换+三尖瓣成形术后并发败血症的患者：男性，57岁，外院查血培养示表皮葡萄球菌感染，药敏提示多重耐药；复查血培养报告革兰阳性球菌感染，PCT1.42ng/ml，ESR70mm/h，CRP75.9mg/L。心脏超声显示心内膜赘生物，诊断为感染性心内膜炎。经过万古霉素治疗数天后，体温和血常规白细胞、反而升高；换成达托霉素治疗，换药当天体温恢复正常，并趋于稳定，CRP逐渐下降，复发血培养转阴性。由于达托霉素价格偏高，家属要求换药，所以又换回万古霉素，但是第二天体温又开始升高；再次换药为利奈唑胺注射液，数天后体温恢复正常，后改用利奈唑胺片维持治疗。

专家点评：

赵卫峰教授：心脏瓣膜置换的病人，出现亚急性感染性心内膜炎还是很常见的，血培养凝固酶阴性的葡萄球菌是常见的致病菌。这时候选择万古霉素的话，需要联合利福平，往往效果比较好；如果效果不好，考虑达托霉素联合磷霉素；如果选择利奈唑胺，由于利奈唑胺的组织渗透性很好，所以往往能起到很好的效果不错；注意一点对于这种病人疗程至少3-6周（一个半月）。

会议现场

全体与会者合影

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