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心理咨询师与精神科医师在专业思考上的不同
文章来源：精神_精神心理_精神心理疾病诊疗网站 发布时间:2018-9-3 12:05:08 点击数： 次
以下是精神科医师提出的案例讨论，大家可以对照比较一下不同专业的思考方向有何不同？（时间：年5月）
精神科医师的思考
患者，女孩，13岁，学生。
目前诊断强迫障碍
诊断依据：
1年8月后出现怕脏，认为自己的两个弟弟摸过的沙发、水龙头、开关等很脏，开始反复洗手，每日至少洗4-5次，每次持续3分钟；年10月开始出现用纸垫着去用电视机遥控器、家庭开关、凳子，天天整理自己的房间一到两遍。年12月开始出现反复洗脚，然后再洗手，再洗脚，上述现状反复出现，后来因手冻伤后出血，手出血洗手次数又增加，一天能洗十多次，最长的一次可以洗一两个小时，无论接触不接触外界的东西，只要觉得手脏了就去洗，在上课时想洗手，没有办法及时去洗，就会感到心急、发脾气。年2月下旬患者关闹钟、摸鼠标等都不愿用手接触。
2上述症状出现时，家属及患者均未提及初发病时的诱发因素。
3年1月患者出现多疑，认为班级里的同学故意针对自己，怀疑同学在背后议论自己，考虑为伴发的精神症状。
共病诊断
1.抑郁障碍
诊断依据：
1年12月下旬出现情绪低落，觉得家人控制不让自己洗手，嫌家人把洗手液、洗衣粉、肥皂等洗手的东西收起来太过分，经常跟父母吵闹，觉得活着没意思，经常想死，有时候想走到马路上把自己撞死。
2未见明显的自杀行为。
3未查及明显的话多、动作多、兴奋、情绪高涨等躁狂症状。
共病诊断
2.精神分裂症？
诊断依据：
患者出现多疑，认为班级里的同学故意针对自己，怀疑同学在背后议论自己，考虑为存在精神症状，强迫症状不排除精神分裂症的早期的症状。
药物治疗方案氟伏沙明、劳拉西泮、阿立哌唑，
足量足疗程治疗。
精神科医师思考的方向：发病诱因，讨论诊断，鉴别诊断，可能必要的检查，药物治疗及心理治疗。
心理咨询师的思考
谘询师会思考的方向：
1自愿来或家人带来？
2案主求助目的？家人求助目的？
3最初认为两个弟弟怎么了？所以他们接触过的东西很脏？为何弟弟接触过的东西会脏（而不是其他结果）？怎么个脏法（会生病/不纯洁了/不完整了/...）？如果碰到弟弟们接触过的东西会如何？
3-1..8那段日子，（哪个）弟弟对案主做过什么动作吗？
3-2..8那段日子，案主见到过谁对（哪个）弟弟做过什么动作吗？
3-3..8那段日子，案主在学校或电视看过什么与肮脏/传染有关的影片或报导吗？
3-4..8那段日子，案主的生活或家庭，发生了什么比较大的事吗？例如亲人邻居生病？父母或家人关系有什么变化？
3-5..8是新学年刚开始（或暑假快结束），学校生活如何？原本同班的好朋友还在同一个班级吗？或者其他相关变化？
4万一真的因为碰到弟弟接过过的东西而发生了某些结果（例如生病），别人（谁）会如何对待他发生的这个结果？（例如骂她？帮助她）；同样的结果如果发生在弟弟身上，会如何？如果案主和两个弟弟同时都发生了相同的结果（例如三个人都因此生了一样的病，家里人会如何对待他们三人，对待上会有差别吗？
5案主对其目前的种种清洁行为，自己怎么看？（觉得难受希望停止？或觉得清洁的还不够希望找到更好的清洁方式？）
6案主为何只清洁自己的房间？会要求弟弟把自己弄乾净？会要求弟弟把他们的房间弄乾净？
6-1.案主会要求其他家人一起把全家弄乾净吗？
7在目前的情况下案主仍愿意上学，为什么？到学校不是更有机会弄脏自己？在这样的情况下仍愿意上学的考虑是什么？
8案主只洗手和脚？不洗其他地方？案主清洗身体不同部位、身边物品、周遭环境的频率是否不同？有何不同？为何不同？
9案主怀疑班级里的同学故意针对自己，怀疑同学在背后议论自己，这些同学是新认识的吗？案主会怀疑原本班上的好朋友吗？
10案主在目前的情况下，班上一般同学如何对待她的这些清洁举动？好朋友如何对待？
问题背后的思考
每个问题背后基于心理咨询专业的思考是：
1至3，考虑案主遭性侵的可能
3-1,3-2,3-3，考虑生活特殊事件
4至6，考虑家庭关系，
手足竞争，父母偏心因素
7至9，评估案主人际资源，现实感
对女性而言，「被弄脏」有时候具有深层的象徵意义，努力的让自己「不脏」，专注在手的「脏」而不是手的「伤」，要联想是否有象徵意义。如果几个关于性的探问，案主都说没有，可能是真，也可能在更稳固的关系下会有不同的回答。
如果是谘询，可以观察在相同的询问下，当父亲单独在场，母亲单独在场，父母同时在场，以及只有案主一人时，或者由女性询问，副语言的反应是否不同（表情、眼神、姿态、口气、语速等）。
一个例子是，如果询问某个问题时，案主的身体会稍微远离/靠近家长，或眼神会先飘向/飘离家长，然后才回答，有时就可能意味著，这个回答是说给家长听的，不一定是自己真正想说的。
专业分工让谘询师不需要太多心思于如何诊断或如何开药，而可以将更多注意力放在理解来访者的生活世界与眼前议题。基本上在谘询室中，不论家长还是来访者说的，都只是一面之词，是诉说者看到的现象，是个观点，不一定是事实，因此，试图透过询问还原可能的真相，就开始必要。
谘询师往往比医院以外场所接触来访者，更常面对一般社会大众，社会大众通常更关心如何活的更好，而不是如何变得正常。对一些病人来说，光是想变成普通人就可能是奢求，而社会大众本就已经是普通人，他们对生活会有更多元丰富的期待，因此谘询师需要能用日常生活语言去和大众谈专业议题，也要能设法在各种个案议题中看见多元与丰富的可能。
