病例重新使用氯氮平治疗精神分裂症过程中出

氯氮平优于其他的传统抗精神病药，是难治性精神分裂症的首选药物。在它的许多较为严重的副作用中，血液、代谢以及神经等系统的副作用众所周知，但谵妄却很少报道、识别。

文：平亮亮

来源：医学界精神病学频道

氯氮平优于其他的传统抗精神病药，是难治性精神分裂症的首选药物。在它的许多较为严重的副作用中，血液、代谢以及神经等系统的副作用众所周知，但谵妄却很少报道及被识别出来。高达10%的氯氮平治疗精神分裂症患者可出现谵妄。有病例报道氯氮平引起的中枢抗胆碱能毒性或癫痫发作可能导致谵妄。

来自印度的KhanraS等人，在年2月发表于ClinPsychopharmacolNeurosci杂志的文章中汇报了一例再次使用氯氮平治疗精神分裂症过程中出现谵妄的病例，大家一起来学习下。

病例简介：

患者青年男性，32岁，来自印度贾坎德邦的农村地区，病史10年，发病时表现为攻击行为、多疑及职业功能受损。精神检查发现患者具有被害妄想、夸大妄想和言语性幻听。根据世界卫生组织的制定的ICD10诊断为偏执型精神分裂症。

治疗史显示足剂量的口服利培酮和氟哌啶醇无明显病情改善，故选用氯氮平治疗。过去的4年内该患者坚持口服氯氮平mg/天来控制症状，疗效好，3个月前患者停止服药后症状复发。

考虑既往的确切疗效，患者重新开始口服氯氮平治疗，体检和相关实验室检查包括全血细胞计数，肝功能检查，心电图（ECG）均未见异常。以氯氮平25mg/天作为起始量，随后每三天增加25mg直到mg/天，再往后氯氮平的剂量每三天增加50mg直到达到mg/天。当维持氯氮平mg/天的剂量治疗三天后（即重新开始氯氮平治疗的第22天）的当天晚上，患者出现思维混乱，烦躁不安，并且对答不切题。此时体格检查患者除心动过速（次/分）外未见明显异常。精神检查发现患者时间和地点定向力障碍，对浅显易懂的东西理解困难及近记忆障碍，其余精神检查方面均无法进行。随即作出谵妄的诊断并立即停用氯氮平。患者血常规、心电图、血清电解质和随机血糖水平是正常的。于是对该患者进行肌肉注射氟哌啶醇，并用劳拉西泮作为辅助治疗，第二天谵妄症状完全解决。一周后，患者再次开始口服氯氮平，按照每4天增加25mg的速度逐渐增加剂量，直到它达到mg/天。在这期间，患者没有发生谵妄并且精神症状在重新服用氯氮平6周内明显改善。

病例讨论

一般精神病人出现谵妄的常见原因有感染、电解质紊乱、癫痫发作和药物副作用。该患者在住院过程中出现上诉症状，可以排除是由于使用任何精神活性物质所致的戒断或中毒引起的谵妄。从药效学水平出发，氯氮平的抗胆碱能特性和毒扁豆碱逆转特性所致谵妄使得中枢抗胆碱能毒性被假设为这个严重副作用的罪魁祸首。这可能是上诉病例中引起谵妄的一个病因。针对该病例，也不能排除氯氮平引起的癫痫发作的可能性。氯氮平停药后谵妄症状的迅速缓解也指向了这两者的可能。

谵妄是氯氮平治疗中研究较少的一个严重的但不易被一致识别的副作用。作为临床医生，必须高度怀疑，以能够及时发现氯氮平治疗过程出现的谵妄，另外应该进一步的探讨氯氮平治疗中出现的谵妄模式以及导致谵妄的危险因素。

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