精神分析中精神病的诊断与治疗以强迫症作

精神分析中精神病的诊断与治疗（以强迫症作为对比）下

作者：张涛

编辑：孟翔鹭

下面将几年前阅读BruceFink的《基本技术》与《临床引论》两本书的笔记整理成稿，方便大家了解拉康派的精神分析实践。

最终的治疗目标：

神经症的自我，恰恰太强大了，而精神病的自我是脆弱的。精神病人找分析家，目的并非是为了处理无意识。因此，跟神经症的工作在于在自我统领的区域打洞，神经症的自我才会渐渐失去控制，这个洞产生符号的价值，这就是阉割。

但是在精神病人那里，自我非常脆弱，本身就有洞，而如果去提升这个洞，反而精神病可能被引发。拉康提出要“增补”，把这些洞覆盖起来，包扎起来。因此，神经症有个足够强大的能够统领整个现实的自我；然而精神病，由于自我本身的匮乏，我们需要帮助他的自我去进一步统领这个现实，这个世界观。

如何帮助呢？首先，我们看看神经症，神经症总是记得一个很小的故事，比如父母如何爱他，或者不爱他。关于一次吃苹果，母亲对主体说：你是姐姐应该让给弟弟，然后她乖乖地把手缩回去，但是下一次的时候又是吃苹果，但是没有弟弟了，自己和哥哥在一起，根据之前母亲的话，主体觉得很应该吃，但这次妈妈却说：妹妹应该让哥哥吃。母亲作为大他者发送的信息的模糊性，让主体困惑，神经症者遇到大他者欲望之谜（如在这个例子中，母亲很可能是个对男孩有偏爱的人。这构成主体的癔症化问题:虽然母亲这样说，但主体已然猜到母亲的欲望，因此认同男孩，进入我是男孩还是女孩的冲突问题中。）因而，这类例子放置了神经症主体欲望的空间问题。这里的例子就是母亲要的石祖（Phallus）——但是作为女人——她没有，所以癔症的问题是：我是男人还是女人。这个例子引发出主体有个核心，比如之后就只能通过癔症的方式去获得，否则就陷入抑郁。或者：“我们这样是为了你开心”，这些例子，父母使得主体有了一个分离，这个分离使得她有了欲望的空间，她的自我将服务于此：统领自己的世界。[1]

而精神病主体却没有这种一致性的东西，无法保护自己的世界。他们的父母从未让他们感受到分离，身体甚至都不属于自己。或者说有个限制。

一个Fink的分析者，母亲在婚前怀孕想打掉孩子，但是父亲却不愿意，但是生下来后，母亲说自己想留住孩子，但是父亲拒绝这样。这样的例子完全不能给出一个确定的东西，这样主体如果足够幸运，就会找到一个合适的方式：如一些创立教派的人，一些数学家，物理学家等去找到一个终极的目标，但是如果没有这种的，就会产生妄想来稳固自己的世界以及自我：我是上帝，外星人，等。对这些意义的找寻，比如可以从圣经，或者哪些典籍找寻任何预言当前的蛛丝马迹。这样的妄想使得主体创造出一个来到这个世界的理由。（Binswanger因此认为精神病人与神经症的差异在于，前者涉及的乃是“此在”的问题。）

如果精神病结构尚未发作的，分析家的目标就是去帮忙构建这种意义[来到这个世界的理由]。做到这点，分析家必须和分析者一起去看，到底是什么阻碍这种意义的形成，其形成受到什么威胁。

这个工作非常艰巨，有时候是无限期的。

所以分析家应该去见证这个妄想形成的过程。并尝试在其中工作。但是有的时候，比如病人伤害自己或伤害别人，或者被开除，被从家里赶出去等，他应该劝说病人对这方面的看法做一点点的改变。但是不要对妄想的核心体系进行质疑，比如偶尔认为同事老是在他起身走的时候打电话通知别人等，比如病人对于分析家的关心产生的怀疑。分析家对此可以解释说自己只不过很久没见到你，所以关心你，而不是病人想的那些理由。

所以这是个很矛盾的工作，一方面要进入想象的世界，重新构建、产生新的概念和意义的可能，又要防止符号化导致妄想世界坍塌。

从精神病的世界归来，我们回到神经症的问题上，在《临床引论》书中的页，Fink提到分析中的强迫症。

强迫症试图中性化大他者。强迫症越严重，越难以进入分析。要引入分析就需要争取另一个人的帮助，有个被认为有特殊技能的人——简而言之，就是符号大他者。强迫症是那个，在参加了数周佛洛依德理论和实践课程之后，还说“我仍然觉得人们要能自己把自己的问题给处理好。”他可能，很聪明地，能够接受无意识的存在，但是却没有这样的观念——这总是需要另一个人协助的。他认识到他的问题，但是仅仅进行“自为分析”，记日记，写自己的梦，等等。

在更多的日常情形中，强迫症拒绝来自他人的帮助：“我自己能搞定。”《TaloronToolTime》里的故事：Tim说（Toolman：修理工），即便如此，他一直需要帮助。但却反问：“为什么当我能安装这个暖气机，却要叫个专业人士呢？”这是完美的强迫症。

Fink报告了一个个案：

我给一个人做分析治疗大概有一年了，开始是一周2次的设置，然后是一周3次，最后是一周4次的设置。病人来自另一个国家，而他的治疗——在我眼里，一直处于初期阶段的面谈——最后由于他回国而过早的结束了。在这个相对较短的治疗过程中产生的材料是很丰富的，但是在接下来几页里面虽然并不是足够多，但不会阻碍到给予读者一个临床图景的合理看法。人名和某些传记性的细节被修改了，以便保护病人的身份。

病人，我成为Robert（机器人），时30岁，工作是在高技术领域的调解纷争专家。治疗方面，他已经考虑了一段时间，最终决定是由于一个危机，这涉及到几个因素，最为关键的是他曾经和一个朋友建立的公司衰落了——他觉得应该是他自己信心不足、缺乏活力导致的。找我的当天，他曾作为共同责任人而辞职，而且接受了这样的想法，就是说他会从今以后不得不作为他朋友的下属工作，而且用他自己的话“最终得到[他]应得的。”根据他的说法，他整个生命都不曾费力，也没有犯过啥错，也没有真正弄出啥名堂；他是一个“骗子”，一个被揭露出来的“冒牌货”，有的人曾经“坐享其成”而现今却高高在他头上。他总是能够“从人的眼睛里抽出羊毛，”但是现在他正在被他的朋友“清算”。

最初被这种经历所震惊，两周后，关于最终对这种行动的负责予以解释，Robert自己描述为“欣喜的”：“我第一次无法逃离它，”他自鸣得意的说。“如果我的薪水没了，我还会被迫从这种伤痕出发，一切东西会更加真实。这样就会是靠我自己努力获取，而非是运气了。”Robert希望没有人能够在那里拾起这些碎片——就是帮助他走出他的窘境。——而且他最终不得不为自己做一些事情。他的父母会试图干预，他担心，但是他不想他们“帮(他)走出困境。”当命运不满足他的幻想（没人会停发他的薪水，而且强迫他重新开始），Robert认为有别的途径来诱发命运。担心要求他的老板把工作时间取消的问题，例如，Robert等着，直到在他前赴另一个大洲的日程旅行（已给预付款）两天前，才要休假，希望这个要求会导致对抗，然后被开除。

他说回溯到很久前，他就无法工作。“只要任何东西涉及到努力，就已经太迟了。”尝试就是为了给自己可能性——实际是，事实上的确定性——失败的可能性。

他每次会谈就是做自己的成就报告（关于工作，关于看了分析方面的书籍）。当然，我没有要求任何此类的任务，而是要求他告诉我，在他的心目中他的梦想，幻想，白日梦是什么。

两个月后，罗伯特告诉我，他会像一个“自动机”的感觉，如果他只是他应该做的事情的清单，并通过跟着他们，他不会有他的“自由”。

另外，罗伯特认为，他无法采取行动，也是一个长期存在的问题。在他的学习期间曾爱上了一个女孩，他无法使自己告诉她，事实上，他仍然经常为其他女人等待主动与他的谈话和亲密接触。但他永远不能确定哪一名女性在他生命中，梦想中；他跟一个妓女以及另两个妓女的关联，使他觉得会出现“无穷无尽的可能性”，他因而无法选择，因为他觉得，如果他选择，他会失去一些东西。“我不能投入我可以做的一项活动而让自己不思考。”他还表示“行动前需要考虑到所有后果”，这显然是不可能的。

他的父亲，是一个严格的天主教徒，有着高尚的道德和教育理想，根据罗伯特的说法，他非常反对他的一些观点，但是从来不会动手打他，甚至“看得到”他真的生气了。罗伯特说，他的父亲“保持克己”，甚至他会产生不理解的愤怒，因为他无法感觉到它表达出来。他的父母维持着“沉默的阴谋”，都是透过非语言告诫他的。

由于之前我们已经发过一篇专论癔症的文章，最后我们只是简单在这里来讲讲和癔症的差异：

我们借此能看到强迫症如何从父母的严苛中，产生出一种有别于癔症的特有方式，癔症围绕大他者的欲望组织自己的欲望和世界，因此总是不满足；而强迫症是在主体这边试图抹除大他者，这样大他者就不会有不足，而且借此，也遮蔽了自己因为大他者而构成的不足，强迫症与癔症总是不满看似相反，他总是什么都知道——然而，却无法决定，因为任何决定都有风险，而风险会让自己承认自己的欠缺；另一方面，被大他者（包括异性）所奴役，因为要维系对方的完整，这样强迫症透过抹除主体性来避免看到阉割，这也导致了情感（灵魂）和思想的分裂，与癔症情感过度丰盛相反，这种分裂导致无意识的冲突以及外部的防御系统构成了强迫思想的冲突。这种强迫症的全能背后的冲突和精神病的全能的差异也是很明显的。

Fink文章中的观点很有参考价值，但请一定不要对号入座，不要比葫芦画瓢。想要做好精神病的临床，请在自己的个人分析和督导上下功夫。

附表：精神分析学的临床诊断与DSM5的系统对照表

Fink在年最新著作《AClinicalIntroductiontoFreud-TechniquesforEverydayPractice》（弗洛伊德临床引介——日常实践技术）中的表格

精神分析学

DSM5系统

自闭症

自闭症谱系障碍（现包括自闭症和许多早期诊断，例如早期婴儿自闭症，儿童自闭症，坎纳征自闭症，高功能自闭症，非典型性自闭症，普遍性发育障碍和儿童分裂障碍）

强迫症

抽搐障碍和托雷氏症（现在误导性地被囊括到了运动机能障碍之下），

强迫冲动症、强迫冲动人格障碍、

自闭症谱系障碍（特别是以前称为阿斯伯格征的）

注意缺陷/多动障碍、回避性人格障碍

癔症

饮食障碍（包括神经性厌食症和神经性贪食症）

躯体化症状及相关疾病（包括转换障碍）

表演性人格障碍

依赖性人格障碍

边缘性人格障碍

分离性身份障碍（DID）

恐慌症

社会焦虑症（社交恐惧症）

分离性焦虑症

广泛性焦虑症

重度抑郁症

恐惧症

焦虑障碍Anxietydisorders(包括特定对象恐惧症以及广场恐惧症)

倒错

性偏离（包括偷窥癖，暴露癖，露阴癖，性施虐狂，性受虐狂，恋童癖，恋物癖和异装紊乱）

精神病

短暂性精神障碍

妄想障碍

偏执型人格障碍

精神分裂症

分裂性情感障碍

双人妄想（不再出现在DSM5中，但在早期版本中称为关联性精神障碍）

自恋人格障碍

双相和相关疾病（以前的躁郁症）

另外，对此的研究，可见两年前我们翻译的《拉康派理论如何能对DSM-5有所贡献？》一文。收录于：

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