病例报告与格雷夫斯病引起的甲状腺毒症相

格雷夫斯病（Graves’Disease）又称毒性弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter），是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，具有高代谢、弥漫性甲状腺肿大和突眼三大特点。格雷夫斯病常见于妇女，特征为眼球突出和甲状腺增大。

本病例介绍一位有既往精神病史的患者，其由于格雷夫斯病（Graves’disease）导致甲状腺功能亢进，进而加重了精神疾病，而抗精神病药引起紧张症。这种疾病之间的关联相当罕见，很可能与桥本脑病（Hashimoto’sencephalopathy，HE）混淆，特别是在脑脊液中存在抗甲状腺抗体的情况下。

病例介绍

由于“奇怪的行为”、“判断改变”和自杀想法，一名34岁的女子被家属送至急诊室。据描述，12年前在首次分娩6个月后，该女子首次发作幻觉、谵妄、攻击性和异常行为。在这种情况下，患者接受顺势药物疗法（未指定），症状明显缓解。没有进行进一步的医学评估。五年后，由于体重减轻、身体震颤、出汗和心悸，诊断出原发性甲状腺机能亢进，使用甲巯咪唑治疗仅三个月（患者决定暂停治疗）。最后，住院前3年，患者第二次发作攻击性和自闭。这一次患者也没有进行医疗评估，她的家人也不知道这一症状持续多长时间。

在进行身体检查时，患者每分钟心跳次，发热、出汗、轻微腹部疼痛以及甲状腺体积明显增加。采用Burch-Wartofsky量表判断甲状腺危象，得分45分；实验室检查报告为：促甲状腺激素（TSH）0.μU/mL（参考值为0.27-4.2μU/mL），游离甲状腺素水平（fT4L）为7.7ng/mL（参考值为0.9-1.7ng/mL），具有增大和弥漫性甲状腺肿，尿检显示细菌感染，最终确诊为由尿路感染引起的毒性弥漫性甲状腺肿（格雷夫斯病）伴甲状腺功能亢进。

此时，给予喹诺酮类（环丙沙星）、硫酰胺（甲巯咪唑）、β-阻断剂（普萘洛尔）考来烯胺和静脉注射类固醇（氢化可的松）。由于神经精神病学表现，进行腰椎穿刺获得阳性甲状腺过氧化物酶自身抗体，其他自身抗体报告为阴性（见下表）。

根据以上结果，怀疑患者为桥本脑病（HE），然而，使用硫酰胺和类固醇加强治疗，患者仍难以辨别真实和虚幻世界的差别，存在精神状态波动。因此，排除患有桥本脑病的可能。精神科医生随后给予肌注氟哌啶醇5mg，每天2次，症状无改善。停用氟哌啶醇，改用利培酮2?mg/d和喹硫平mg/d，反应依然很差。

神经科排除感染、自身免疫性疾病、药物毒性和结构改变（正常脑MR和脑电图）。然而，患者在用Bush-Francis紧张症筛查工具中发现呈紧张症阳性，具有缄默、麻痹、消极、肌张力增加和僵硬症等症状。鉴于这一新的诊断，并为了排除神经阻滞剂恶性综合征(neurolepticmalignantsyndrome,NMS)，暂停抗精神病药物，给予劳拉西泮（3mg/d），在最初的24小时内有明显的症状改善。不久，患者fT4水平降低，应用15mCi的放射性碘（I）治疗，在第一周内达到较低的fT4水平。采用I治疗21天后，患者开始讲话，并能自己吃饭，出院，继续服用喹硫平mg/d和甲巯咪唑10mg/d治疗。精神病发作六个月后进行随访，身体体征平稳（无甲状腺功能亢进的临床表现），但偶尔存在异常行为。患者有持续较低的TSH水平，但fT4水平正常，因此停用甲巯咪唑。

讨论

甲状腺疾病通常与神经精神表现有关，与甲状腺功能亢进有关的精神疾病不常见。相比之下，精神病学表现通常与甲状腺功能减退相关，表现为粘液性水肿狂(myxedemamadness)，或与急性高水平甲状腺激素（fT4）有关。甲状腺功能亢进患者通常会出现抱怨、烦躁、焦虑、注意力不集中、记忆力下降以及规划日常活动困难等症状（J.Y.Chong,ArchivesofNeurology,）。患者很少发生癫痫发作、肌阵挛、舞蹈病或紧张性综合症等，只有1％伴有精神病的风险。对此，Brandt等观察到甲状腺功能亢进患者由于精神病以及抗精神病药和抗焦虑药物治疗时会导致住院风险升高（F.Brandt,EuropeanJournalofEndocrinology,）。Hu等人也发现这一症状也常见于双相障碍患者（L.-Y.Hu,PLoSONE,）（相关阅读：9种双相障碍药物与甲状腺功能减退的风险）。

精神疾病的鉴别诊断必须包括创伤、自身免疫疾病、药物滥用、医源性原因、中风，肿瘤、先天性疾病、代谢紊乱、败血症、神经性感染、肾上腺皮质功能衰竭症、甲状旁腺功能亢进、癫痫、NMDA自身抗体相关脑病和精神分裂症。这意味着精神科医生和神经科医生需要对每种疾病都进行评估。

然而，上述病例最终精神疾病的诊断依然是一个挑战，因为患者的家属缺乏其日常生活中的并请信息。医生判断第一次发作可能是甲状腺炎相关的暂时性甲状腺毒症引起的，这也会影响产后的一些妇女。此外，产后观察到约5%-7%的女性患有甲状腺疾病，近20%的产后精神疾病患者出现甲状腺疾病。

甲状腺激素在心里和认知功能调节发挥重要作用，与甲状腺疾病相关的神经精神表现谱图相当广泛，如上述病例。因此，在鉴别精神疾病时，还需要重点







































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