心理咨询中精神障碍的评估与诊断

那么，心理咨询师和精神障碍这两个概念看起来毫无关系，从理论上来讲，或者说从这个法律上来讲，精神障碍并不是心理咨询师工作的范畴。大家都知道，中华人民共和国的《精神卫生法》在第二十三条有一个明确的规定，心理咨询人员是不能从事心理治疗或是精神障碍的诊断和治疗的。

但是，为什么我们要分享这个话题，因为根据我们的经验和观察，心理咨询过程中遇到精神障碍患者仿佛是一件特别常见的事情。在心理咨询过程中我们遇到精神障碍的患者是具有不可避免的特点。这一组数据，流行病学的调查发现，自从年-年的12年间，精神障碍的整体发病率从1.12%激增到了17.5%（年）。也就是说，每个人里也接近18个人，每10个人有接近2个人。也就是说，有1/5的概率大家可能患有精神障碍。那么，如果按这个患病率，需要服务的人群大概有2.48亿。但是，现在我们全国精神大夫的数量也就只有20万，20万个精神科大夫，很明显，这个比例差距非常大。

在这些精神障碍患者当中，它包括非常广泛的一个范围，包括比较轻的失眠。大家可能就好奇了，为什么失眠也是精神障碍。事实上，失眠也是精神障碍的一种，或者我们用通俗的话来说它也是精神疾病的一种。比较轻的失眠，也包括非常严重的精神分裂症，就是我们平时在大街上能够看到的穿着行为比较奇怪的，用普通的，我们的常识来判断我们就知道他（她）的精神有问题的这样的人群。当然，这些精神障碍患者也包括抑郁症，包括焦虑症，包括强迫症，还包括躯体形式障碍等等。

那么，仅就失眠这一个障碍举例来说，医院的院长介绍，在我国最新的睡眠障碍流行病学调查显示，40%以上的人群存在睡眠障碍，我国失眠的患者约有1.5亿人，睡眠不良者高达3亿人。然而，该群体的就诊率却不足一成，那也就是说10个人里头都不到1个人会去就诊。

那么，我们就要问一个问题了，那这些失眠的人他们都去了哪里？

根据我们生活中的经验，他们有的人就在家里待着，没有去任何的地方寻求帮助，他们选择了自我调整的方式；有的人会去参加各种会所，寻求一些适合自身的方式来帮助他们治疗失眠；也有些人寄情于山水，去旅游、去放松，希望自己的睡眠好转。当然还有一些人，他们在出现了问题之后会去哪里？他们会去寺庙，他们会开始信仰宗教，然后希望通过宗教来缓解他们的压力，能够治疗好他们的失眠。

还有一部分人，这部分人到了哪里？这部分到了心理咨询室，来向咨询师们寻求帮助。

中华人民共和国的《精神卫生法》的规定，第二十三条。心理咨询的人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。我们怎么去发现这些接受咨询的人员可能患有精神障碍？

大家在咨询工作的过程中有没有遇到过精神障碍的患者？如果遇到过，你是怎么判断出来他（她）是精神障碍患者呢？

有的咨询师说，有精神障碍性的患者，比如说患者说有人跟踪，听到街上前面有人在说自己坏话，觉得自己家墙壁被人安装窃听器等等。有的咨询师说，有幻觉，有反应迟钝，有失眠……有的咨询师说，难以判断接触过多个抑郁症的患者。有的咨询师说，我在咨询中遇到过有些患有精神障碍的，但是在判断的时候觉得有些困难，会去看DSM的手册。有的咨询师说，我是业余的，我有一个朋友长期不能入睡，做放松的时候很容易被带入到不好的情景里，会哭会闹，我觉得他就是精神障碍。有的咨询师朋友们说，遇到问题想离家出走，感觉自己没能力照顾好家人，总是以酒精麻醉自己，而且想自杀。有的咨询师朋友说，还有的觉得街上迎面走过的男性对自己在笑，对自己有意思等等。还有的咨询师说，不能直视异性的眼睛……

这些是来访者在我们做咨询的过程中他们的言语，还有他们的一些行为的表现，然后我们通过他们这些言语或行为的表现中，有一些异常的部分，我们可以来大致地判断他（她）有可能是有精神障碍的。

DSM手册，是精神科诊断评估手册，我们通过这个诊断评估手册可以对精神障碍的患者有一个大致的评估和判断。

分别有什么样的临床表现呢？是不是可以根据DSM就作出这样的判断呢？通常来说，为什么《精神卫生法》会明确地规定，心理咨询师不能够作这样的判断，那是因为精神科的大夫整个临床培训的过程是非常长的，有5年理论培训的阶段，然后还有5年住院医师的培训，这个住院医师要亲手管病人，5年的住院医师培训是要亲手做临床，每天跟精神障碍的患者接触。很多人会开玩笑地说，时间长了，做精神科大夫不是在靠大脑去思考，理性地思考和判断这个人是个什么病，而是靠相面。这个当然说的有点神奇，但是事实上在临床工作中，时间长了以后真的可以达到这样一个状态，我们可以根据患者的外观大致地判断出来这个患者可能患有哪种精神障碍。

接下来，我们来看一个案例。

一位女性患者，26岁，她是因为睡不着觉，有些事情想不开，然后来寻求心理咨询的。第一次来咨询的时候，来访者告诉咨询师，她几乎每天晚上都睡不着觉，第二天醒来的时候没有精神，不想上班，睡不着觉的时候心烦意乱。

应该怎样判断呢？有的咨询师首先应该问，她是因为什么睡不着觉的，她睡不着觉有多久了，有没有做过躯体的检查。然后在事发（失眠）之前，有没有一些心音，就是评估她生病之前的压力事件。也有一些咨询师说，要先想这位来访者睡不着觉一定很难受，建立良好的互访关系，并让她再多分享一些，了解生活中更多的信息。然后还要问她有没有采取什么方式来助眠，有没有服用过药物。也有的咨询师说，首先我们要排除躯体疾病，失眠的症状持续多久了，多久才可以入睡。失眠的具体情景是什么等等，然后她的工作如何，社会交往如何……有的朋友说要按照金字塔式的诊断技能，由高到低，可以参照专业的诊断标准。

咨询师应该有这样的临床思路。接下来除外她有其他精神科障碍的可能性，我们需要做什么呢。未完待续…

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