趋近精神科病患个案解析第4章精神分

10游民及社会历史

精神科有自己的历史，不过未必都能经由自身选择而产生。病患及其家人身为当事者，当他们的生命跨越具有不寻常破坏性的时期，这司空见惯的事实变得特别清楚。以安东尼达皮阿沙为例：他出生于为了安全可以拘留病患的年代，却在去机构化运动最兴盛的时期遭逢第一次精神病危机，之后一段长时期处于住院及临床皆不稳定（中间夹着几段路倒街头时期），在此同时精神医疗系统本身也正奋力寻找自身的方向、挽回公众信心，并建立一套新的运作规则。

众多困难使皮先生处于精神科经历的这个阶段之计划复杂化，隐身其后的事实就是这些精神医疗系统的规划，不论是方向、信心，或是运作规则，没有一项达到原先期望的明确性或共识。所以当“恢复”被宣布当作新世代的口号及指导原则之后，这宣言必须在公众精神卫生系统生根茁长，但这全力投入、创新、讲求证据基础的实验，连同不时出现的纯粹承诺，却被某位州精神卫生官员评为“一团混乱”。

这表示单纯稳定皮先生的临床状况并不够（其实这已相当困难了）。任何持续的介入必须处理的不止是他的紧急安置，也要处理他眼前的无家可归状况。不论皮先生的不稳定可能导致何种治疗复杂性，它也象征了一个系统仍持续努力寻找并重定义它在世上的定位。

从人类学的观点来看皮先生的困境，关心的不止是他的治疗，也关心背景中相关支持系统与生命的结构特质之改变性配置。结构（structure)的概念需要考虑所有明确的计划与政策、当地市场的现实面，还有变动的家属安排，这些都造成动态的限制与获得资源。它也包括集体的与即兴的信念与习俗，都局限在“文化”的名下。这些背景的现实面合在一起，加上皮先生自己不稳定的临床状况及不稳定的（未经尝试？）能力，决定了攸关良好前景与不利之处的领域，这正是公众精神医学可切入之处。某个积极的个案管理员，若幸运选到一个让她能不屈不挠地努力的服务机构，或可为皮先生拼凑起如下全套服务：找到一个可负担并有补助的小套房；安排在一个肯奉献的医师处追踪；并安排在必然会很辛苦的转换期间保持密切接触。她甚至可以（虽然不太可能）安排一个合适的工作职位。（在本章第一节“精神分裂病”中提到的活泉之家，对此作的特别好。）若没了这些，基于他再燃起对绘画的兴趣，她仍然可以重新给予他非正式的画室特别礼遇。

不过这些没有一项可确定。目前状况下，它们甚至机会不大（可由这些模棱两可的话：“积极……幸运……不屈不挠”而看出）。所以值得花点时间考虑这个预测的相关来源，它们是已成形的偶发事件，只是来源已被视而不见也不记得，而被目前执业医师视为理所当然（像在实务上公众精神健康系统已将游民收容所包括在精神健康资源之内。）值得注意皮先生的状况其实已重复了千百遍，类似皮先生父母的众多患者年老双亲，焦躁地奋力尝试帮他们的中年子女免于流落街头（至少最近不会）。要了解事情怎么会走到这样令人悲哀的地步，我们重述如前描述的社会历史。此类疾病的描述超越了针对个人生命史的限制（可说是“见微知著”），不只是因为它们的来源可明白追溯，也因为以正确的诠释工具来看“它们是可以被推动才如此的”。

从所提供其余的传记细节判断，皮先生属于战后婴儿潮世代，生长于一个长期延续前所未有的安全与成长的年代，被凝聚的“冷战”焦虑所打断。他看来也曾被感召参与嬉皮“权力归花的信仰(flowerpower)”运动（曾有多热衷？）以及奉行为消遣而使用药物。这讽刺地反映了一个骚乱的时代，精神分裂病的双重束缚理论（double-bindtheory)被记载于早期的诊断纪录，也是Laing的存在精神医学(existentialpsychiatry)的重要部分，后来转化成为广泛受人非议的疯狂之“迷幻(psychedelic)”模型。这狂热的宣言，配合那只被微弱的经验性怀疑的“历经精神病的苦难之后的回复与重生”之承诺（只有社会守护者可以把囚禁与药物拒之门外），却引发了令人不快的谴责响应。这样古怪的文化冲突不只是以幻想式过度药物使用的场景玷污了恢复的原因，也有效掩饰了灾难性计划失败的结局。随着海特一阿许布里(Haight-Ashbury)(译注：嬉皮运动发源地）的跃动，精神健康系统终于崩溃。

纽约州是个好例子。在70年代早期，曼哈顿精神疗养机构院长拒绝执行法律要求的强制减少住院人数，这措施无可避免地使公众精神医学等同于“抛弃、护理之家滥用，及无家可归”（他不久之后辞职）。十年后，根据一个精神健康部门的内部报告，医院出院的病患中整整59%得到的生活安排是“未知”。除了工作人员失察、“私逃”，以及不幸事件之外，这些人很多去向不明，因为离开的人实在无处可去。在符合住院要求的条件大为紧缩后，每年整整8,医院拒绝入院。整体效应是严重的机构取代现象以及在其他地方随意的住宿。到了年，精神疾病与酒瘾比肩成为纽约市Municipals性庇护所的大宗诊断。到了80年代早期，隶属美国精神医学会的游民精神疾病工作团队，记载了在街头与庇护所的严重精神疾病患者数目暴增。人们曾经希望那得以结合小区的保证成真，但试图重新开始的初萌芽努力仍沉寂下来。更迫切的需求是基本的居住问题，在达到此目标之前，奢谈以小区出发的精神医学是“较少限制的另一选择”，实在没什么意义。

之后一直有显著的进展。不是说终结游民的任务已完成，或是完成此任务的过程很容易，而是已找出有效的方式去找到居住街头的游民并提供他们住处，此作法已有证据显示有效。需要足够的资源以实践此作法，不过已被证实的技术确已找到。即使有关游民归属和完整公民身分这些令人尴尬的老问题仍然存在，但社会恢复、症状处理，以及就业的前景已被照亮。我们已重新学习到解决游民问题（字面上的“无家可归”，或像皮先生即将无家可归的情况）引领我们回到首要原则及那长期被搁置的问题。什么造成社会大众否定了普世价值？单纯的标签污名化足以解释这样的否定吗？如何将其内涵转为行动，去增强他们有价值的能力，而非认可为图省事的取消其游民资格？要回答这些问题需要挑战持久的病患角色，再审视道德执行者的措辞，重新检视有关威迫、自治，及在决定治疗选择时权力与尊重之间平衡等议题。

不过就皮先生而言，最急迫的是给他找个地方，让他有足够的世界及时间去达成自我。他有很多地方需要弥补，还有一些发展里程碑要去完成。任何针对资源、经验丰富的临床专业人员，以及不屈不挠的个案管理师等的状况，都能造成这决定性差异。是否它们确实充分存在，可帮助在类似情况下挣扎解决自己问题的人们抗衡这变迁的隐约危机，又全然是另一个问题了。

11精神分裂病综论

原则上必须提防过度强调单一病态现象的特征性意义……。不幸的是在精神疾病的领域并没有单一病态症状是特定疾病的完全特征。

这些话是大约一世纪之前所写，到今天还是一样重要。虽然安东尼达皮阿沙的症状与众多精神分裂病患者类似，但这个疾病实在复杂。在精神分裂病目前的诊断界限内，我们遇到的病患有广泛的症状表现、不同程度的严重度，以及分歧的临床病程。精神分裂病的异质性挑战我们的诊断分类，突显了我们知识的有限，并且可以解释为何我们的治疗只有部分有效。

让我们先考虑精神分裂病的异质性如何影响诊断。目前精神分裂病的诊断倚赖精神病理的描述，以及排除可能造成精神分裂病症状的其他疾病。但没有单一的诊断指标或症状是所有类型精神分裂病所共有，或能据以可靠区分精神分裂病与其他身体或精神科疾患。而精神病性症状虽然是精神分裂病的核心症状，却也可以在严重的忧郁症、躁狂，及物质滥用发现，这让诊断时需排除其他疾病的任务更为复杂。

精神分裂病缺少疾病专属的症状，诊断则倚赖多样的临床特质。早期对精神病性疾患的描述根据主要症状将其区分。Kraepelin()将精神分裂病区分为妄想型（paranoid)、紧张型（catatonic)，以及青春型（hebephrenic)，分别对应于精神病性症状、运动症状，与混乱症状。Bleuler在某些病患辨识出显著负性症状，而加上了“单纯亚型(simple)”。这些早期观察贡献卓著，一世纪以来精神分裂病的亚型改变甚微。

Dr.Savitz所回顾精神分裂病诊断的历史层面（见本章第一节“精神分裂病”）帮助我们了解精神分裂病的多样性。Kraeplin强调精神分裂病病程的慢性及持续退化，Bleuler则指出有些精神分裂病的病患病程慢性但是不会退化，而可独立及自我支持、有生产力的工作，以及建立家庭。追踪研究显示在引入抗精神病药物之前，15%—20%的精神分裂病患者可以“康复”，但应注意各研究之间康复的定义并不一致。引入抗精神病药物让许多精神分裂病患者得以离开长期住院的机构，但是患者显著康复的整体比率仍未达25%。

精神分裂病的症状与其临床病程一样多样化。Bleuler推论精神分裂病的核心是思考程序及情感的分裂，这机转导致一群问题：联想障碍、注意力不良、自闭、矛盾、情感平板，与无动机。但众所周知这些症状在妄想型精神分裂病的病患身上看不到。事实上要诊断妄想型精神分裂病，病患至少要有一项显著的正性症状（即幻觉或妄想）同时有着特殊的病程，并已排除其他原因。其他被诊断为精神分裂病的病患则是依据负性症状合并行为或思维异常。

精神分裂病的认知缺损也很多样化。虽然认知缺损并未正式列入现行的精神分裂病诊断准则中，神经心理测验发现高达85%的精神分裂病患者有认知困难。有些认知领域多数病患都受影响（如决策功能、语言记忆及流畅度，与工作记忆），但在严重程度及缺损类型都有显著的个案间差异。近期发现认知对长期功能的影响，已激发大量针对认知的基础科学以及运用第二代抗精神病药物治疗的研究。

众多理论尝试解释精神分裂病，要一一讨论必然超过本书范围，但我们确实怀疑我们今天所定义的精神分裂病，可能包含几种有不同潜在病因及神经生物学异常的疾患。在这么些精神分裂病的理论中，我们只回顾了三个与精神分裂病相关的精神病之药理学模型。这些模型特别有助于了解精神分裂病症状的病理生理机转。此外它们让我们洞见了目前药物治疗的益处及限制。

三个药理学模型被提出来解释精神病性症状，每一种都建立于不同的神经传导物质:

1.血清素激性模型

根据观察到LSD这类血清素激性剂会造成正性精神病性症状（幻觉多于妄想，视幻觉多于听幻觉）。这些药剂引起的思维异常很少，极少负性症状，所以这模型最符合主要见于首次发作的精神分裂病患者的症状。

2.多巴胺激性模型

由于观察到多巴胺激性剂（如：安非他命与古柯碱）主要造成正性症状（如：幻觉及妄想）。此模型似乎适用于妄想型精神分裂病与一些非精神分裂病的精神病性疾患（即合并精神病的严重重郁病）。

3.谷胺酸盐激性模型

基于观察到NMDA(N-methyl-D-aspartate)拮抗剂〔如：PCP(phencyclidine)及Ketamine〕会产生思维异常、认知损害，及负向症状，而非幻觉或妄想。混乱型及未分化型的精神分裂病亚型似乎最符合此精神病的模型。

多巴胺激性及血清素激性的模型似乎可以应用在妄想型精神分裂病的亚型，而谷胺酸盐激性模型看来更与未分化型及混乱型相关。但这些模型似乎不能完全定义精神分裂病的亚型，而且应是互补多于彼此排斥。举例来说，精神分裂病患者常在疾病早期呈现正性症状，但是逐渐表现越来越多的认知与情感缺损。

这些模型之间的互补关系可延伸到症状的药物治疗。正如Anthony博士在本章“精神分裂病药理学”一节所指出，所有的抗精神病药物都透过阻断D2受体而作用于多巴胺。虽然第二代抗精神病药物也作用于血清素受体，但一直没有只针对血清素或谷胺酸盐受体的有效抗精神病治疗。由于精神分裂病有可能反映了多种神经传导物质系统及复杂神经回路的失调，只针对单一神经传导物质的疗效很有限自然不令人惊讶。目前的药物针对负性症状及认知缺损大体上无效，对于减少正性症状则疗效中等，这些很可能是因为正性症状与D2受体受到多巴胺刺激增加有关系。例如，在一个影像学研究中，纹状体内突触多巴胺量的升高可以预测在六星期的抗精神病药物治疗后正性症状会减少。在同一研究中，负性症状未显示与基准多巴胺量之间有任何关连，而且没有随治疗而减少。

目前可用的抗精神病药物疗效有限，造成大多数精神分裂病患者长期而言仍持续功能障碍。由于药物疗效有限，心理治疗的努力（如认知心理治疗）已逐渐受重视。类此恢复运动(recoverymovement)对于很多严重精神疾病患者及其家人的生活而言，已变得极为重要。

总结来说，皮先生的纵观病程、症状，及不符理想的治疗反应都是典型的精神分裂病表现，同样地当他顺从服药并且得到心理社会支持之时，他的能力也发挥得最好。他显著地从参与活泉之家中受益，在那里透过对恢复的强调，已给予他极大支持。当他的母亲试着学习以最佳方式帮助她儿子，恢复运动也可能帮助了她。Lancia与Marcus两位医师在本章前两节已描述越来越成熟的认知行为治疗及精神科会谈的模型，可藉此更强化这类型的心理社会努力。但在一段长时期的稳定后，皮先生母亲的疾病造成他的重大危机，他的未来变得不确定。在我们努力帮助皮先生这样的患者之时，必须越来越精通如何界定精神分裂病的亚型，了解足够的神经生物学，并创造更有效的治疗选项。

重点摘要

·精神分裂病影响知觉、认知、行为、关系，以及寿命长度。

·精神分裂病中等程度地增加暴力及物质滥用的风险。

·精神分裂病伴随前额叶皮质、颞叶，及额颞叶网络的异常。

·若无治疗同盟，提供精神分裂病患者的精神科介入很可能失败。

·精神分裂病患者可由评估与心理动力学、认知行为治疗，以及其他治疗等介入而受益。

·抗精神病药物是目前精神分裂病治疗的核心。

·抗精神病药物有显著副作用，患者常常不愿服用，而且大体上对负性症状效果不彰。

·病患与其家人在心理社会恢复中扮演领导角色。

·很多精神分裂病患者没有足够的支持而无家可归。

·使用多重治疗方式最可能让病患受益。