预防自杀精神科医生可以怎么做

年9月10日是第十四个世界预防自杀日。

自杀是一种严重的精神健康问题，我国自杀率约为22.2人/10万人，自杀未遂率约为自杀成功者的10倍以上，自杀问题已经成为一个严重的社会问题。而精神障碍是自杀的主要原因之一，其所致自杀占总自杀者的半数以上，这就要求精神科医生在预防自杀领域发挥更大作用。

笔者整理总结了李凌江教授主编的《精神病学》、江开达教授主编的《精神病学高级教程》和一些国内外文献，认为精神科医生可以从自杀危险因素的识别、自杀评估和自杀的处理与干预三个方面预防患者自杀行为的发生。

研究表明，自杀者往往在自杀前暴露在某些危险下，而及时、正确地识别这些危险因素可以预测自杀发生的可能性，从而提前采取干预措施，做到自杀预防。

《精神病学高级教程》中提出了自杀的高危因素、精神障碍患者自杀的共同危险因素以及特定疾病（如抑郁症、物质滥用和精神分裂症）的自杀危险因素，笔者罗列如下：

自杀的高危因素：

1.抑郁症状分数高；

2.以前有过自杀企图；

3.急性应激事件；

4.生活质量低；

5.慢性应激；

6.严重的人际冲突；

7.有自杀行为的亲属；

8.有自杀行为的朋友。

精神障碍患者自杀的共同危险因素：

1.既往未遂自杀史、自杀家族史和冲动史；

2.严重的负性生活事件和应激；

3.未婚、单身或寡居、家庭冲突；

4.低社会经济地位或失业；

5.病前人格特征明显，如依赖、边缘性人格特征

6.伴发严重躯体障碍

7.明显的抑郁、焦虑情绪等。

抑郁症患者自杀危险因素：

1.青年；

2.疾病早期；

3.抑郁症状较重，伴随明显生物学症状；

4.精神运动性抑制解除；

5.抑郁症状突然「好转」等。

物质滥用患者自杀危险因素：

1.24h内患者暴饮或吸食毒品；

2.出现戒断综合征；

3.出现幻觉妄想；

4.伴发抑郁情绪。

精神分裂症患者自杀危险因素：

1.青年；

2.疾病急性期；

3.伴随抑郁症状；

4.出现幻觉或妄想，如命令性幻听。

值得注意的是，自杀高危因素中有2-3个危险因素者的自杀可能性为30%，有4-5个危险因素者的自杀可能性为85%，有6个危险因素者的自杀可能性为96%。因此，当患者出现4个以上危险因素时必须引起高度注意。

另外，某些抑郁患者会压抑内心痛苦，谈话时面带微笑，即「微笑性抑郁」，这种患者的自杀率极高，抑郁患者服用抗抑郁药物也可能导致自杀风险增高，这些方面都要纳入考虑。

自杀评估的主要内容有自杀企图或行为的危险程度及可能的影响因素，以及近期自杀发生的危险度。重点评估患者的自杀方式、生命体征、病史和二次自杀风险等。当患者出现有自杀企图或自杀计划、自杀态度坚决、留有遗嘱、准备自杀用品等情形时，应该判定为高自杀风险，进行紧急干预。

笔者注意到，有学者认为单纯使用危险因素进行评估既不够准确，也不够全面。这就要求精神科医生通过专业的量表进行全面的、系统的评估。

国内常用的量表有自杀意念量表（SSI）、自杀态度问卷（SOQ）等，国外专家学者近年来编制了包括自杀状况表格（SSF）在内更加全面、系统的问卷，值得国内医生借鉴。

另外，有共病精神障碍或疑似精神障碍的患者也要完善相关精神障碍的量表如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、简明精神病评定量表（BPRS）等。

同时有研究表明，自杀危险的两个高峰是住院后刚接受治疗早期以及出院后的1周或3个月，这就要求我们的自杀评估不能只做一次，对高危者应该保持高度警惕，间断进行评估。如果有必要，可以建立自杀者档案，跟踪评估、随访。

首先，应该预防二次自杀，对自杀者应该严密监护，监护人不能脱离视线，护理人员定期巡视。应该保证患者处于安全环境之中，身上或身边没有危险性物品。同时，也要防止患者进行「扩大性自杀」，伤害他人，有条件的患者应该单人独室。必要时，可以使用约束带限制患者的活动。

其次，需要告知监护人明确的监护责任和风险，下达「防自杀」医嘱，签署「自杀风险知情同意书」，这既可以保障监护人的知情权，使监护人最大程度地理解、配合治疗，也可以在患者发生意外时作为依据，避免不必要的医患矛盾，保障医生自身权利。

当患者自杀意念很强或拒不配合治疗（如违拗、拒食等）时，应该强化治疗，如患者患有抑郁症、精神分裂症并无禁忌症时，应该首先考虑MECT，并连续使用6次以上。

同时在安全限度内加大药物用量，处理不良反应，提高患者依从性。根据疾病特点采取相应的心理治疗方法，如初期治疗可以使用支持性心理治疗等。有物质滥用的患者以戒毒为主。

最后，对自杀患者的护理也是十分重要，医生或护士应该主动关心患者，陪伴患者，加强监护和生活护理，一旦发现患者采取自杀行为，立即进行现场急救。

编辑：陈静

国外专家学者编制的自杀状况表格（SSF），评估更加全面、系统，值得国内医生借鉴。在