重新审视精神疾病的诊断

重新审视精神疾病的诊断

可不可以在精神疾病的诊断过程中也实现精准医疗？传统的精神疾病的诊断，更多地是依据症状表现，有没有一种更加客观地，可以检测的方式么？这篇文章就是从生物性检测的角度来告诉你，怎么对精神疾病进行分类。

分类

生物指标

一项最新的研究打开了一扇大门：人们可以用更生物学的分类方式对主要的精神疾病进行分类。

如果你不幸患了急性胸痛，你可能会去找临床医生，然后他会让你做一系列的检查，来判断你的症状是源于肺炎、支气管炎、心脏病或其他疾病。这些检查不仅能给出一个精确的诊断，还能确保你能够获得针对你的疾病的恰当的治疗。

但如果你不小心这段时间精神疾病发作，你获得诊断的过程就会完全不同。事实上，我们并没有很多选择。绝大多数精神障碍要么被贴上精神分裂的标签，要么就当做双相障碍。早在一个世纪教材里就指出了二者的区别：精神分裂症（起初被称为早发性痴呆）往往是伴随着妄想、幻觉、情感冷漠，而且是一个长期的慢性的过程；双相障碍（起初被称为躁狂-抑郁障碍）同样也包括妄想和幻觉，但它的典型症状是情绪的戏剧化转变和波动状态。但是在教科书外，在真实世界里的急救室和诊所中，这些区别就不那么清晰了，尤其是当患者并不那么准确地契合那个形式化的描述的时候。遗憾的是，我们不能通过验血或扫描来区分精神分裂和双相障碍。

虽然临床工作者在症状和身体表征的评估方面已经非常驾轻就熟，但是由于缺乏实验室的诊断工具或是生物指标，这为精神疾病的治疗带来了严重的问题。对于所有的精神分裂症患者，他们的紊乱症状都是一样的么？对于那一大波既有精神分裂症状又有双相障碍的人来说，他们又是怎样的呢？这些仅仅依靠症状和体征便诊断出来的障碍是不是有明显的生物性实体的区分？或者，在精神病的症状和体征的连续谱系上是不是有许多不一样的疾病？这些问题并不仅仅是学术领域的问题。正如对于胸痛来说，做一个精确的检查对于选择最优的治疗方案特别重要。

一直以来，人们都把将精神病学推进生物诊断的新纪元作为目标，这同时也是美国精神卫生研究中心优先考虑的事情，而我已经持续13年担任该中心的主管了。最近《美国精神病学》杂志在线发布的一项研究为我们带来了新的希望。乔治亚大学的神经科学家BrettClementz，德克萨斯州大学的精神病学家CarolTamminga以及耶鲁和哈佛大学的同事通过研究发现，通过定量的生物指标，我们能找到精神疾病的“生物型”。在这项研究中，研究者从双相障碍-精神分裂症中间表型网（theBipolar-SchizophreniaNetworkonIntermediatePhenotypes，B-SNIP）的人群中选择了位被试，研究人员使用他们自己的一个基础的认知面板测试技术、眼动、认知控制测试以及脑电图对这个被诊断出精神分裂症、双相障碍或分裂情感性障碍（精神分裂症和双相障碍的混合）的被试进行评估。此外，每个被试都进行脑成像扫描。

研究者并不会考虑被试的临床诊断，而是把所有数据放在一起，然后使用一个无偏差且无固定指标的统计技巧来寻找他们所说的“生物型”。也许，对这三类诊断分类下庞大的人群进行的计算机分析最终形成三个群集或是三种生物型也许并不会让你吃惊。但是，这三种生物型和那三个诊断分类的关系微乎其微。事实上，精神分裂症、双相障碍和分裂性情感障碍这三类人群的分布横跨三种生物型。而且生物型的差别并不简简单单是症状严重性或是躁狂相关的症状表现差异。

有没有任何理由让我们认为这些生物型比基于症状的临床诊断更可靠？一些观察显示B-SNIP的研究者可能认识到了某些重要意义。首先，在直系家庭成员中也发现了某些生物型差异，他们的数据也被收集，并为新的分类提供了一个基因基础。第二，生物型在社交功能上有区别，1类生物型的人比其他类型展示出更严重的功能损坏。第三，脑成像研究（并非用来定义生物型）显示在灰质区域，尤其是在额骨、扣带回皮层、顶叶皮层等区域有明显差异。虽然以上这些发现没有一个证明生物型比临床诊断更可靠，但是所有这些发现鼓励我们在精神疾病诊断方面尝试全新的方法。了解基因组差异、脑功能测量以及其他行为测量是否能改善或进一步让这些生物型生效，十分重要。

精准医疗已经成为描述癌症和其他疾病诊断改革的流行语。这个概念简单来说就是现代生物技术，包括基因和成像技术，他能解构当前的诊断分类，形成更为精确的疾病群，从而与更加个人化的治疗相匹配。对于精神疾病而言，实验室的测试并没有应用到临床，精准医疗可能成为一个破坏性创新，会显示出当前的许多诊断分类是不准确的，而且存在生物性差异。我们从自闭症和注意力缺陷障碍（ADHD）以及抑郁症和焦虑症的诊断中看到了相关的证据。

美国国家精神卫生研究中心提出了一项新的精神疾病诊断的方法，这种方法在观察症状和体征之外，还要求对生物、认知、行为和社会的数据进行整合。这种新方法，也被称为研究维度标准（theResearchDomainCriteria，RDoC），目前还存在争议，主要是因为它意味着对传统的精神病学的突破，同时也来源于对它的可行性的质疑。B-SNIP研究中的数据为RDoC的研究提供了早期证据。

当然，真正对B-SNIP生物型或其他新的诊断技术的测试则是它在为患者选择治疗方法与预测结果方面是否有效。在美国，通常精神分裂症患者会服用抗精神病药物，有时也会接受心理治疗；双相障碍则是使用心境稳定剂、抗精神病药物，有时候会有抗抑郁药和心理治疗。事实上，这些治疗依然是经验主义的，也就是说几乎没有什么指南告诉你那个人会对那种治疗有反应。对于精神病治疗来说，精准医疗带来的一个希望则是生物标志的使用将提供更多的可预测性，这样一来患者和临床工作者都能在充分了解后做出更精确的治疗决策。精神疾病是所有医学里面条件最不利的，耗费大量资金，患者和他们的家属还承受着许多痛苦。新的诊疗方案早就应该出现了。

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