安全用药月安全用药50问4150

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更多精彩， 　　如果血脂高并伴有心脑血管、高血糖等疾病，就要进行积极的降脂治疗。甚至对血脂正常的冠心病患者，如伴有胸痛，临床治疗指南上推荐应用降脂药作为二级预防的措施。

1．合理选用降脂药的原则 　　临床常用的降脂药包括：他汀类，如辛伐他汀、阿托伐他汀等；维生素B3类，如阿昔莫司、烟酸、烟酸肌醇等；贝特类，如吉非贝齐、非诺贝特等；胆酸螯合剂，如考来烯胺、考来替泊等；多烯脂肪酸类，如亚油酸、脂肪酸等；其他，如熊去氧胆酸、谷甾醇、泛硫乙胺等。 　　其中应用最多的是他汀类药物，除了能减少胆固醇合成、加速胆固醇的清除外，他汀类药物还具有稳定粥样斑块、改善血管内皮舒张功能、抗氧化、抗炎、抗凝和抗血小板聚集的作用。在降脂、冠心病的预防和治疗中发挥着重要作用。

规范应用上述药物的关键在于对症下药。高胆固醇血症首选他汀类，可以联合胆酸螯合树脂类或烟酸类治疗；高甘油三酯血症首选贝特类，同时也可以配合烟酸类和多烯脂肪酸类；一些贝特类药物因为具有中等降胆固醇的作用，适用于混合型高脂血症，如苯扎贝特等，也可配合烟酸类、泛硫乙胺治疗。 　　最后需要注意的是，当血脂控制达标后，应逐渐减量，然后以药物的最低有效剂量长期服药来维持疗效，否则不但前功尽弃，发生心肌梗死等意外事件的概率也会大大上升。

2．降脂药常见的不良反应 　　他汀类：会引起肝功能损伤、横纹肌溶解症，表现为转氨酶升高和肌肉酸痛无力，停药后好转，但严重时会导致急性肾功衰，因此需要坚持定期检查肝脏功能和肌酸激酶的水平。 　　贝特类：会引起非特异性的胃肠道症状和胆结石。 　　烟酸类：大量使用会引起面部潮红、肝脏毒性、痛风和扩张血管等反应，严重时需停用。 　　胆酸螯合剂：会引起便秘、食管反流、恶心等胃肠道症状。

3．合理使用降脂药的注意事项

合理掌握服药时间，由于夜间人体合成胆固醇最活跃，而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用，因此晚上服药所产生的胆固醇降低幅度较白天服药大，所以他汀类药物应晚间顿服。 　　联合用药需谨慎，由于药物联用会加重不良反应，特别是他汀类药物与贝特类、烟酸类、甲状腺素、免疫抑制剂、吡咯抗真菌类药物、钙离子拮抗剂、大环内酯类抗生素或葡萄柚果汁同服时，会导致横纹肌溶解综合征的发生率升高，因此，在应用降脂药物前，需将自己正在使用的药物告诉医护人员，有助于合理选择治疗药物，避免严重不良反应的发生。

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消化不良如何选择用药

消化不良的原因有两类，一是胃肠动力降低，二是消化酶分泌减少，这也是为什么老年人容易发生消化不良的原因。常用的药物则包括促胃肠动力药，如多潘立酮以及各种消化酶，如胃蛋白酶、淀粉酶、胰酶、干酵母等，常制成复方。对消化酶的选择有讲究：一要选择活性高的产品，并且最好能含有胰酶；二要选择肠溶制剂可保护胰酶不被胃酸灭活。

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胃溃疡患者应如何服药

人体胃部分泌胃酸和胃蛋白酶以帮助食物消化，但在一些特殊情况下，胃酸和胃蛋白酶会损害胃黏膜而形成溃疡，严重时发生穿孔、出血等并发症。引起胃溃疡的原因有遗传、精神刺激、环境因素、药物作用和吸烟等，但大部分的胃溃疡患者发病与幽门螺杆菌感染有关。因此，一旦发现有胃溃疡，就需检查是否有幽门螺杆菌感染，如结果为阳性则需尽快行抗菌治疗。 　　幽门螺杆菌的根治方案：采用三联用药的方式，即质子泵抑制剂（如奥美拉唑）+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑（呋喃唑酮），连用1～2周，根据具体情况加用胃黏膜保护剂如胶体铋等。停药后复查，如未能根治则需继续治疗。发现感染后，餐具应单独使用，避免传染给家人，治疗过程中，餐具也需定期消毒，避免重复感染。 　　人体胃酸分泌有2个高峰，分别为餐后和凌晨2时左右，上午分泌最少，下午到次日凌晨分泌逐渐增多。结合这种生理规律，抗溃疡药物服用方法如下。

（1）抑制胃酸药抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，促进溃疡愈合。有质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑等；组胺H2受体拮抗剂，如西咪替丁、法莫替丁等。这些药物在饭前30分钟，或每日下午及临睡前服用效果好。每日1～2次，服药时间为3个月左右。需要注意的是质子泵抑制剂长期应用会引起肝功能异常，表现为皮肤瘙痒、变黄等；而组胺H2受体拮抗剂会引起幻觉、定向力障碍和精神紊乱，司机、高空作业者和老人慎用。

（2）抗酸药能中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激，缓解疼痛。多为复合制剂，通常含有碳酸氢钠、氢氧化铝等。饭后1～2小时服用，也可根据需要服用。

（3）胃黏膜保护剂可以保护胃黏膜免受胃酸刺激、促进溃疡愈合。如硫糖铝、米索前列醇、枸橼酸铋钾等。宜在饭前或睡前30分钟服用，也可以根据需要服用。如与抗酸药联用，服用间隔至少达1小时，不宜与牛奶同服。服用后大便颜色可能变黑，属正常现象，停药后好转。因含有金属离子，不能长期使用。

（4）促胃排空药通过抑制交感神经促进胃肠蠕动，加快胃排空，减少食物对胃的刺激。如多潘立酮、甲氧氯普安、莫沙必利等。宜在饭前30分钟服用，症状减轻即可停用。

（5）抗胆碱类药通过减少胃酸分泌、解除平滑肌痉挛、达到延缓胃排空的目的，有利于延长抗酸药的作用。因此不宜与促排空药合用，常用的有颠茄片或浸膏、阿托品、溴丙胺太林等，通常用于缓解疼痛，不宜长期使用。

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哪些药物可以导致药源性胃病

　药源性胃病也是常见的药物不良反应。以下这些药物在应用时应排除胃部疾病既往史，必要时加用护胃药，以免加重或诱发原有疾病。 　　解热镇痛药：如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等，会引起胃黏膜炎症、溃疡，或使溃疡出血。 　　抗感染药物：如四环素、甲硝唑和多黏菌素，可引起恶心呕吐和腹痛。 　　肾上腺皮质激素：诱发溃疡形成或使溃疡复发、恶化。 　　抗肿瘤药物：如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等，使胃肠黏膜产生炎症、肿胀和糜烂。 　　降糖药：可使胃液分泌增加、胃酸增高诱发溃疡等。

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如何避免心脏损伤

前面谈到高血压、高血糖和高血脂是常见的疾病，往往进一步发展就会造成心脏损伤。如长期高血压可导致心衰，高血脂导致冠心病、心绞痛等。而另一方面，有些药物也会引起药源性心脏损伤，如慢性心力衰竭患者，在应用地高辛时应注意地高辛与麻黄碱合用，会引起心律失常；与抗酸药、胃肠动力药合用，会降低疗效；与氢氯噻嗪合用，会增加对心脏毒性；与钙离子拮抗剂合用，会引起地高辛中毒等。此外，阿霉素类的抗肿瘤药会引起心肌病，罗非昔布等COX-2抑制剂会诱发心力衰竭。

一些常用心脏保护药，如果使用不当，会使疾病加重。因此，提醒心绞痛患者，在使用硝酸甘油时应注意：平时观察药物有无变质或是否在有效期内，以免急救失效；每次舌下含服一片，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解，如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医；服药时最好能坐着服药，因为站着服用会引起晕厥，而躺下会加重心脏负担；药物应随身携带、固定位置、方便随手取用；最后让您的家人也熟知药物存放的位置和正确的使用方法。

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如何正确选用补血药

　贫血指的是血液中红细胞数和血红蛋白低于正常值，造成贫血的原因有很多，而每种补血药只能对特定类型的贫血产生作用，对其他类型则无效，所以，在补血前一定要找出贫血的病因，合理用药。

（1）营养不良性贫血饮食失调、减肥或长期腹泻的人群易发生，有疲劳、倦怠、头发易脱落和头晕耳鸣等症状。经调节饮食，避免营养丢失后一般均会好转。

（2）缺铁性贫血在女性和儿童中多见，因食物中含铁量丰富，体内的铁元素也可反复利用，但是孕妇、经期妇女和成长期儿童会因对铁的需求增多而导致缺铁性贫血。另外，结核、胃酸缺乏引起吸收减少、嗜茶和咖啡导致丢失也是其原因。治疗的方法就是补充铁剂，常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。一般血红蛋白正常后，仍需服用2～3个月，这是为了恢复体内的铁储存。

（3）再生障碍性贫血分为先天性和获得性，是由于骨髓造血功能减退或衰竭引起，常伴有白细胞和血小板的减少。包括病因治疗、支持治疗和促进骨髓造血。雄激素是促骨髓造血药中的首选，包括甲氧雄烯醇酮、丙酸睾酮、苯丙酸诺龙和达那唑等，对慢性再障有效，停用后易复发，但复发后再用仍可有效。免疫抑制剂，适用于年龄较大或无供髓者的严重再障，常用抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白，疗效显现较慢，有效者可获长期生存，不良反应较多。还有一些造血细胞因子和激素的联合治疗及中药治疗等。

（4）巨幼红细胞性贫血由于叶酸或维生素B12缺乏引起，补充一定量的叶酸即可。亚叶酸钙还可作为抗叶酸代谢药（如甲氨蝶呤等）的解毒剂。

（5）溶血性贫血多见于感染、药物中毒或食用蚕豆后发生，常伴有黄疸和血红蛋白尿，首先解除原发病因，必要时输血。

（6）地中海贫血是一类遗传性溶血性贫血疾病，输血治疗的同时应用铁螯合剂，以减少铁血黄素的沉着。

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补铁时要注意哪些问题

（1）补铁时首选口服的铁剂，对口服反应大，出现厌食、胃出血，或有胃肠疾病、吸收不良，或急需迅速纠正贫血症状时，可考虑应用注射用右旋糖酐铁。 　　（2）尽量选用2价铁（亚铁），2价铁的溶解度大而易被吸收，3价铁剂在体内的吸收仅相当于2价铁的1/3，且刺激性较大，只有转化为2价铁剂后才能被吸收。对胃酸缺乏者，宜与10%稀盐酸并用，有利于铁剂的解离和吸收。 　　（3）初始应用小剂量，数日后再增加剂量。根据中国营养学会推荐剂量，一日补铁的最小剂量为10毫克，最大为30毫克。若按服铁的吸收率为30％计，一日口服毫克的铁较好。 　　（4）牛奶、蛋类、植物酸、钙剂等可抑制铁剂的吸收；茶、咖啡、柿子中的鞣质与铁形成不被吸收的盐，使铁在体内的储存降低而致贫血；但肉类、果糖、氨基酸、脂肪可促进铁的吸收；维生素C作为还原剂可促进铁转变为2价铁剂，从而促进铁的吸收。 　　（5）习惯性主张铁在餐后服用较好，餐后服铁固然可减少不良反应，但食物中有植物酸、磷酸或草酸盐，使铁的吸收减少。因此，应在餐前或两餐间服用，最佳时间是空腹。 　　（6）口服铁治疗有效的最早指标是在服后3～7天网织红细胞开始上升，第7～10天达高峰，2周后血红蛋白上升，一般约2个月恢复至正常。

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如何正确应用抗癫痫药

　常用的抗癫痫药包括应用较早的苯妥英钠、苯巴比妥及丙戊酸、卡马西平等，较新的药物则以拉莫三嗪、托吡酯为代表。药物的选择不是越新越好或越贵越好，而应根据发作的类型来用药。比如大发作常选用卡马西平、丙戊酸；失神发作选用丙戊酸和乙琥胺；强直性痉挛选择苯妥英钠或卡马西平等。 　　在服用方法上需要注意：从小剂量开始服用，逐渐增加至有效剂量；尽量单用药，避免联用引起的相互作用和不良反应；更换药物时应在服用新药一段时间后，逐步减少原用药物；停止发作1～3年后酌情减量至停用。规律服用，使体内保持稳定的药物浓度，必要时进行血药浓度监测；定期检查血尿常规和肝肾功能，防治药物的毒副反应。 　　在服药的过程中，要注意消除诱因，如饮酒、过劳、失眠等，同时注意与其他药物联用可能带来的影响。比如抗酸药会降低抗癫痫药的吸收，碱性药物如碳酸氢钠则会促进抗癫痫药的排泄，安定类药物会诱导其代谢降低血液中的浓度，而抗抑郁药和抗凝药却会通过竞争与血浆蛋白的结合增加其在血液中的浓度，因此，需要根据具体情况调节用药，既要保证药物能达到有效治疗浓度，也不能超过毒性范围。

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使用抗老年痴呆药需注意什么

　老年痴呆医学上称为阿尔茨海默病，表现为认知和记忆功能恶化、日常生活能力下降和各种行为障碍等。目前的防治方法主要是强化智力锻炼和记忆能力、服用神经保护剂等，虽然有些药物可以缓解病情，但仍缺乏可以根治的特效药物。以下药物使用时也须注意避免不良反应和相互作用。

（1）胆碱能药由于胆碱能神经元的退变是发生记忆力减退、定向力丧失的主要原因，许多药物着重于增加乙酰胆碱的浓度，如乙酰胆碱受体激动剂（氯贝胆碱）、胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）和乙酰胆碱调节释放剂等。胆碱酯酶抑制剂的不良反应中最常见的是腹泻、恶心和失眠，通常是轻微和短暂的，无需停药，在1～2天内可缓解。而乙酰胆碱受体激动剂可引起流涎、皮肤潮红、灼热感及流汗等症状，禁用于支气管哮喘、甲状腺功能亢进、冠状动脉缺血和消化性溃疡等患者。

（2）促代谢药通过促进能量的利用，增强神经元代谢，提高注意力、学习和记忆能力，代表药物有吡拉西坦。口服吡拉西坦片，可引起口干、睡眠不佳、轻微荨麻疹和呕吐等反应；静脉注射吡拉西坦可导致静脉损伤，出现穿刺点疼痛、红肿、局部静脉闭塞和疼痛等。为避免静脉损伤，不要重复选择同一静脉穿刺给药，尽量控制滴速少于每分钟20滴，降低药物浓度，冬季注意保暖或以山莨菪碱涂擦外敷注射部位等。

（3）抗氧化剂通过影响自由基代谢，减少对神经元的毒性，起到保护作用，对认知能力有一定改善，代表药物有维生素E和司来吉兰。其中司来吉兰作为单胺氧化酶抑制剂，有明显的神经保护功能，但也与很多药物之间有相互作用。如与吗氯贝胺同时服用，会轻度增加高血压反应；与哌替啶间相互作用可能致命；与氟西汀、舍曲林及帕罗西汀同时服用会引起共济失调、震颤、高热、血压异常、惊厥、心悸、流汗、脸红、眩晕及精神变化（激越、错乱及幻觉），演变至谵妄及昏迷；氟西汀停药最少5个星期后才可开始服用本药，司来吉兰停药2个星期后才可开始服用氟西汀。 　　此外，司来吉兰不能与含酪胺食品（如发酵食品及饮料、芝士、香肠、腌肉类、野味、动物肝脏、牛肉汤、咸鱼、豆类及豌豆、德国腌菜及酵母制品）同服，因其也会导致血压升高。

（4）改善脑血液循环的药物如钙拮抗剂（尼莫地平、氟桂利嗪等）、己酮可可碱等。

（5）雌激素类药使用雌激素的妇女发病率明显较低，与其抗氧化、减少淀粉样蛋白沉积对细胞的损伤等作用有关。

（6）非甾体类抗炎药小剂量阿司匹林可防止痴呆症恶化，因为这类药物有增加脑血流量、防止血液凝固的作用。

（7）中药如银杏、人参、刺五加等，具有抗氧化、清除自由基、扩张脑血管等方面作用，但同时需避免过量服用引起的肝肾功能损伤。

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疼痛用药如何选择

目前临床上最常用的疼痛用药包括阿片类药物和非甾体类抗炎药。那么，在应用中该如何选择，遵循的原则又有哪些呢？

1．正确选用阿片类药物的原则 　　阿片类药物应用指征包括：慢性癌痛、急性疼痛（术后疼痛等）和慢性重度非癌痛（糖尿病引起的足痛等）。 　　（1）应用原则①尽量口服：是最安全亦有效的给药途径。②按阶梯给药：阿片类药物根据止痛效应分为强效和弱效，应根据疼痛程度选择不同效应的药物。③按时给药：有些患者只在疼痛时服药，这不但使止痛效果达不到预期目标，更容易发生耐药。④个体化给药：结合患者情况选择药物品种和给药剂量，如肠梗阻的患者最好选择芬太尼贴剂，每个患者都通过剂量滴定来决定给药剂量。⑤注意细节：及时处理不良反应。 　　（2）不良反应①便秘、恶心呕吐：几乎所有使用强效阿片类药物的患者都会发生，因此，在开始给予阿片类药物的同时，也要预防给予止吐药和通便药。②尿潴留：停药后好转。③呼吸抑制：亦发生于使用强效阿片类药物时，大剂量使用芬太尼时易出现，可用纳洛酮拮抗。④精神症状：可引起嗜睡、谵妄、烦躁等症状，停药后好转。 　　温馨提示 　　阿片类药物属于国家管制的特殊药品，因此在处方、购买、领取和保存的各个环节都有相应的法律法规做出了规定。患者需要按照规定合理合法地使用和保管阿片类药物，否则要承担法律责任。

2．正确选用非甾体类抗炎药的原则 　　非甾体抗炎药的应用指征包括慢性癌痛、各种急慢性疼痛的治疗。 　　（1）应用原则①掌握应用指征、慎重使用。因近年来非甾体类抗炎药的应用逐渐泛滥，引起不良反应事件增多，需严格根据适应证用药。②避免大剂量长期使用。选用不良反应较小的药物种类和剂型，非甾体类抗炎药间不良反应的类型和程度各有不同，如对乙酰氨基酚大剂量长期使用可导致急性重型肝炎，布洛芬和双氯芬酸钠的胃肠反应较少，阿司匹林肠溶片对胃肠道刺激也相对较小。③使用个体化。如对同时应用抗凝药的患者，选择对血小板功能影响小的塞来昔布等，避免造成出血倾向。④避免同时使用2种或以上非甾体类抗炎药，以免增加毒副作用。⑤注意并发症对用药的影响，低血容量、低白蛋白血症等可能增加非甾体类抗炎药的肾毒性和耳毒性。 　　（2）不良反应可引起消化道溃疡，导致出血、穿孔，应预防联合使用胃黏膜保护剂，减少发生率，同时酒精过量、老年人、消化道溃疡病史的人群慎用；引起血小板功能障碍，避免与抗凝药同用，但特异性的环氧化酶-2抑制剂（塞来昔布、伐地昔布等）出现该反应的风险小；引起肝肾毒性，在老年人、肾脏疾病患者中易发生。非甾体类抗炎药在体内的代谢时间随年龄而延长，因此老年人使用时，需格外

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