赵振海医生谈心理疾病治疗原则（下）

赵振海医生谈心理疾病治疗原则（下）

北京医院心理门诊

四：药物治疗个体化的原则

药物治疗个体化原则是指不同的患者，即使诊断一样，年龄性别一样，身体状况也差不多，但是对药物治疗的效果会有明显的差异，药物起效的剂量，药物的副作用也会用很大的差异。差异的原因可能与遗传基因等因素有关系。我有一个病人口服氯氮平mg一天，剂量很大了，是说明书的最大剂量了，效果很不好，药物不良反应也不明显，一查血药浓度不到ng/ml，比较低；而另一位患者口服氯氮平一天才mg，血药浓度是ng/ml，效果不错，副作用也出来了，这就是个体化差异，为啥疗效以及血药浓度有这么大的差异？与以下因素有关系：

①个体不同，药物代谢不同，血药浓度不同，进入大脑的药物浓度不同，从而疗效、副作用不同。

②个体不同，发病原因、大脑的病理改变、脑递质及受体改变不同，个体对药物的敏感性不同，从而疗效不同。

先说一下药物是如何代谢的：口服药经胃肠道吸收以后，首先来到肝脏，在肝脏里面代谢，肝脏里面负责代谢药物的叫肝药酶，肝药酶把药物代谢以后，剩下的药物以及有药理活性的代谢产物进入血液循环系统，通过血脑屏障进入大脑，发挥治疗作用，血药浓度决定了治疗作用和副作用。肝药酶的活性影响了药物的血药浓度，肝脏里面有很多种肝药酶，负责代谢处理不同的药物，代谢精神科药物的一般是2D6，3A4，1A2等等，不同的人肝药酶的活性不同，肝药酶活性强的个体药物浓度就低，肝药酶活性低的个体，药物浓度就高，也就造成了服用同等药物剂量，而血药浓度差异巨大，这个酶的活性主要取决于基因。在服用精神科药物的同时测血药浓度是最好的，根据血药浓度来帮助医生调整药物剂量和方案，如果没条件测血药浓度的话，可以通过药物不良反应来间接推测血药浓度是否高了，一般来说，药物副作用较大的话，提示血药浓度可能比较高了。入过给患者针剂治疗，针剂不需要胃肠道吸收，没有肝药酶的代谢这一环节，一般来说，见效可能更快，需要的剂量也小于口服片剂。药物对肝药酶的作用有两种：一种是抑制剂，造成酶的活性下降，药物浓度升高，一种是诱导剂，造成肝药酶活性增强，药物浓度下降。药物相互作用主要指的就是代谢不同药物的肝药酶之间是否有关系，例如阿立哌唑和氟西汀都是由肝药酶2D6代谢的，氟西汀是2D6的抑制剂，他俩合用时会导致阿立哌唑代谢能力下降，从而升高阿立哌唑的血药浓度。有时候临床有这样一种现象：吃的药物剂量很小，疗效不错，就减了半片药，效果就很差，可能跟个体对药物代谢比较慢，服用小剂量药物血药浓度就比较高；而有的患者吃了很大剂量的药物，效果不好，可能是肝药酶活性太强，药物都被代谢掉了，没多少药进到大脑里，自然效果不好。

个体不同，发病原因、大脑的病理改变、脑递质及受体改变不同，个体对药物的敏感性不同，造成疗效不同：俗话说“龙生九子，子子不同”，同样都是抑郁症，不同的患者，脑内的病理改变也是不同的，大脑对药物的敏感性也是不同的，一般认为抑郁症主要是脑内的神经递质：5-HT、NE、DA是不足的，但是有的患者可能是5-HT不足，有的患者可能是NE不足，这会造成不同的患者对同一样药物的疗效、副作用有巨大差异。

家属和患者要了解一点这方面的知识，仔细观察病情变化以及服药后的情况，保持和医生的密切沟通，及时调整方案，力求疗效最大化、副作用最小化，至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，治疗期间，家属要密切关查患者的表现，定期作相应的化验及检查，及时发现问题及时解决，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复。

对与每一位患者来说，不管吃那种药，只要你吃着效果好，副作用小，这就是好药.药物的疗效与价格之间没有必然的联系，贵药不见的特别有效，便宜药不见得效果不好，疗效与药物本身特点有关系，也因人而异。

至于进口药和国产药的区别：同一种药既有进口的也有国产的，一般来说进口的药物是指原研药物，品质要好一些，如果经济上没问题，吃进口的药是首选，如果考虑性价比的话，国产药更实惠，经济条件不太好的话还是吃国产药就可以了。一般大的国产药厂家，质量还是不错的，理性对待进口和国产药就可以了。

五：预防复发的原则

心理疾病比如精神分裂症，抑郁症，双相情感障碍是比较容易复发的，一般来说：药物，季节，不良刺激、性格不良等因素是造成复发的常见原因。

药物的原因：比如无故停药或减量，患者及家属意识不到需要坚持服药，或者副作用太大，或者经济条件负担不起等等，都影响了患者坚持用药。患者和家属要意识到坚持服药的重要性和必要性，针对治疗过程中出现的副作用等问题，要和医生多沟通交流，及时解决，尽可能找到适合患者的治疗方案，给患者创造一个好的康复环境。要高度重视药物副作用，无论是医生还是家属，要像重视药物的治疗作用一样，重视药物的副作用，因为副作用会严重干扰患者的服药依从性。我的观点是药物副作用和药物治疗作用一样重要，甚至更重要，给学生带教的时候时常提醒他们：高度重视药物副作用及处理，比记住药物的治疗作用更重要。

季节因素：一般来说春天是精神分裂症，躁狂症容易复发的季节；秋末冬初是抑郁症容易复发的季节，与光照时间短有关系，如果患者发病有季节规律的话，就要提前增加药物剂量，密切注意复发先兆：失眠，情绪不稳，行为异常等等。

不良刺激：给患者一个好的康复环境，好的支持，多沟通多交流，提高患者应对不良事件的能力，避免不良事件的刺激。

不良个性：从临床经验来看，患者有好的个性，疗效好预后好，个性不良，预后不好易复发，因此性格完善，自我成长，家属帮助患者完善性格，可能是预防复发最重要的一环，要提高我们每一个人的心理素质，提高我们应对挫折、压力的能力，健全个性，培养爱好，适度宣泄压力，劳逸结合，多做有益于身心健康的活动；要能意识到自己的不足，并加以完善，以便更好的适应环境和社会。做到“闻过则喜”、“有则改之，无则加勉”，提高我们的“胆商”:独立、自主意识、自信、大胆；“逆商”：应对压力、困难、承受挫折与批评的能力；“情商”：人际交往、情感的培养；“德商”：尊重、宽容、诚实、礼貌等道德品质的培养；“智商”:逻辑思维、学习兴趣的培养.

六：永不放弃的原则

当一个家庭有心理疾病患者后，可以说非常的不幸，家属要付出精力，金钱，时间，得到的可能是痛苦，患者久治不愈。我做为一名精神科医生，非常的理解你们，同时，我也深深的意识到：你们家属才是患者治疗康复的主力军，要护理患者，观察病情，监督服药，就医买药，鼓励患者，付出很多很多，作为一名医生很尊重你们，希望我们永不放弃，要坚持，毕竟科技再发展，新的药物新的治疗手段在不断出现，我们一起努力，找到适合患者的方案，只要能让患者有一点进步，就是我们的成功。

最后祝广大患者早日康复，让笑容重新回到每一个家庭

我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。